Уход за больными

Данная глава посвящена вопросам ухода за больными на борту судна до момента их выздоровления или отправки в больницу.

Правильный уход способствует выздоровлению от всех болезней. Доброжелательный и квалифицированный уход укрепляет у пациента веры в свои силы и стремление поскорее выздороветь. Поэтому к выбору члена экипажа, которому поручается уход за больным, следует подходить очень серьезно, а капитан или один из старших офицеров должны внимательно контролировать его работу.

Подготовка помещения для больного

• Чтобы обеспечить больному покой и уменьшить риск распространения возможной инфекции, его необходимо поместить в судовой лазарет или в достаточно изолированную каюту.
• Чтобы уменьшить скопление пыли и облегчить уборку помещения, необходимо удалить из лазарета все лишние предметы, картины и ковры.
• Пол необходимо ежедневно мыть и дважды в неделю скрести жесткой щеткой.
• Нужно ежедневно протирать находящиеся в помещении предметы влажной, а затем сухой тряпкой.
• Важно, чтобы в лазарете всегда был свежий воздух, но при этом нужно избегать резких перепадов температуры: идеальной считается температура, при которой пациент чувствует себя комфортно. Эта температура может быть выше, чем температура комфорта для члена экипажа, ухаживающего за больным, поскольку выполнение медицинских манипуляций часто требует раздевания пациента.
• По возможности, если погода теплая и расположение иллюминаторов это позволяет, обеспечьте поступление солнечного света и приток свежего воздуха в каюту.

Первые действия при поступлении больного

• При необходимости помогите больному раздеться и лечь в постель.
• Больного, находящегося без сознания, или беспомощного пациента необходимо раздеть.
• У пациентов с тяжелой травмой ноги, возможно, придется разрезать брюки, начиная с внешнего шва брючины на травмированной ноге.
• При травмах руки сначала вынимают из рукава здоровую руку, затем снимают через голову рубашку и, наконец, осторожно вынимают из рукава поврежденную руку.
• Сделайте так, чтобы одежду, в которой больной лежит в постели, не нужно было снимать для проведения медицинских манипуляций, например для измерения артериального давления, а также, чтобы она не закрывала раны, травмированные части тела и места для внутримышечных и внутривенных инъекций.
• на больном не должно быть одежды с длинными рукавами.
• Хотя в тропиках одеяла не нужны, больного нужно накрыть простыней полностью или, свернув ее вдвое, до пояса.
• Пациенту с заболеванием органов дыхания, который кашляет и отхаркивает мокроту, необходимо дать специальную плевательницу или какую-нибудь подходящую банку, накрывающуюся крышкой или куском ткани, чтобы пациент не путал эту емкость с сосудом, из которого он пьет.
• если плевательница не одноразового пользования, в нее следует добавить дезинфицирующее средство, тщательно мыть ее дважды в сутки горячей водой и добавлять свежий дезинфицирующий раствор.
• Поставьте судно для мочи на стул, табурет или рундук рядом с больным и накройте его куском ткани.
• Сразу после того, как больной поел, уносите из каюты остатки пищи, тарелки, чашки, ножи, вилки и ложки, ЗА исключением случаев, когда:
• пациент страдает инфекционным заболеванием; в этом случае мойте все столовые приборы в тазу или ведре в самой каюте, аккуратно их складывайте и накрывайте салфеткой.
• Больного нужно оградить от длительных и утомительных посещений его товарищей по команде:
• длительность посещений пациента, который серьезно болен или страдает от лихорадки, не должна превышать 15 минут.

Основные принципы ухода за больными

• Сделайте так, чтобы пациенту было удобно лежать в постели.
• На каждого пациента заведите отдельную историю болезни, четко указав его имя на обложке и на каждой странице, и отмечайте в ней все, что происходит с больным.
• помните, что пациент должен иметь возможность ознакомиться со своей историей болезни;
• при внесении любых записей в историю болезни указывайте дату, время и фамилию человека, делающего запись;
• следите за тем, чтобы записи в историю болезни вносились в строгом хронологическом порядке, и чтобы между ними оставалось как можно меньше свободного места;
• по крайней мере один раз в сутки делайте запись о текущем состоянии пациента, отмечая:
• ›› динамику жизненно важных физиологических показателей (см. ниже, Контроль жизненно важных физиологических показателей);
• ›› изменения симптоматики;
• ›› назначенные лекарственные препараты;
• ›› количество съеденной пищи и выпитой жидкости;
• ›› настроение и поведение больного;
• ›› причину назначения или отмены лекарственного препарата, если это происходит;
• ›› любые полученные врачебные рекомендации, указав дату, время и личность врача, с которым вы консультировались;
• если вы внесли в карту неправильную информацию или информацию, касающуюся другого пациента, просто перечеркните ошибочную запись так, чтобы текст остался читаемым, а ниже укажите «Написано по ошибке» и поставьте свою подпись и дату.
• Уделяйте особое внимание записям, касающимся назначения лекарств.
• Для каждого пациента ведите индивидуальный лист назначений лекарственных препаратов, с точным указанием имени пациента на каждой странице.
• Можно сэкономить время, указав в каждом листе назначений список членов экипажа, уполномоченных делать в нем отметки и давать лекарства больному; в таком списке должны быть указаны инициалы и поставлены подписи этих членов экипажа, так что напротив отметок о даче лекарств нужно будет ставить только инициалы лиц, давших препарат.
• Используйте лист назначений лекарственных препаратов для внесения записей:
• о назначении каждой дозы каждого препарата с указанием его международного непатентованного названия (а не торгового названия), даты и времени приема препарата пациентом и лица, давшего препарат;
• о приеме пациентом любых индивидуальных лекарственных препаратов с указанием их непатентованных названий, лекарств из трав или других средств народной медицины;
• о любых аллергических реакциях, которые могут возникнуть у пациента при приеме любого препарата.
• Контролируйте жизненно важные физиологические показатели пациента — температуру тела, частоту пульса, частоту дыхания, уровень артериального давления и уровень сознания — ежедневно, утром и вечером или чаще, если полученные значения отклоняются от нормы (см. ниже, Контроль жизненно важных физиологических показателей):
• проверяйте эти показатели каждые четыре часа в случае тяжелой болезни и каждый раз записывайте полученные результаты.
• После помещения пациента в лазарет сделайте анализ мочи и запишите результат: проводите этот анализ каждые два дня в случае, если пациент находится в тяжелом состоянии, и каждые несколько дней, если состояние пациента средней тяжести.
• Следите за тем, чтобы у пациента всегда было питье, за исключением тех случаев, когда количество принимаемой жидкости должно быть ограничено.
• Отметьте в истории болезни, питается ли пациент с общего стола или должен соблюдать диету.
• Объясните больному, что он должен просить мочеприемник или подкладное судно, поскольку некоторые пациенты не догадываются попросить их.
• Каждый день спрашивайте у пациента, был ли у него стул, и отмечайте это в истории болезни.
• Отмечайте в истории болезни общее количество принятой больным жидкости и количество выделенной мочи:
• при некоторых заболеваниях полезно вести таблицу количества принятой и выведенной из организма жидкости, но это отнимает много времени и при этом трудно вести правильный учет: зачастую более точным является способ, при котором пациента взвешивают каждый день или каждые два дня.
• Если имеет место кровопотеря, измерьте ее или примерно оцените ее величину, и запишите результат в историю болезни.
• Следите за тем, чтобы больной ел принесенную ему пищу, и отмечайте в истории болезни его аппетит.
• Чтобы пациент чувствовал себя удобно, приводите в порядок его постель, по крайней мере, дважды в сутки или чаще; расправляйте складки и стряхивайте крошки.
• Чтобы пациенту не было скучно, обеспечьте его чтением или материалом для поделок и, по возможности, радиоприемником.
• Обеспечьте больного средствами вызова других людей, например звонком, телефоном или системой внутренней связи.
• На койках тяжелобольных страховочные приспособления должны быть натянуты постоянно, а на койках остальных больных — ночью и в штормовую погоду.
• Открывайте стопорные защелки на койках, сконструированных таким образом, что они могут свободно раскачиваться при бортовой качке.

Уход за лежачими больными

ПОСТЕЛЬ

• Следите за тем, чтобы койка регулярно перестилалась, и регулярно менялось постельное белье; примечание:
• не следует пытаться в одиночку заправить постель и поменять белье, если на койке лежит больной.
• Помните, что складки на простынях могут причинять больному неудобство и вызывать пролежни.
• В тех случаях, когда состояние больного очень тяжелое, когда он страдает недержанием мочи или кала и когда он сильно потеет, под простыню нужно подстилать водонепроницаемую клеенку.
• Если у больного имеется перелом, или если вес одеяла причиняет ему беспокойство, можно использовать специальные подставки; примечание:
• такую импровизированную подставку можно сделать, удалив у деревянного ящика без верха две противоположные стенки, а затем, перевернув его, накрыть им поврежденную часть тела, а сверху уже класть одеяло.
• Если больной не в состоянии встать с постели:
• для того чтобы сменить простыню, нужно осторожно переложить больного на одну сторону постели и скатать освободившуюся часть простыни;
• затем конец чистой простыни подгибают под матрас, а остальную часть простыни скатывают и располагают рядом со скатанной частью старой простыни;
• после этого больного осторожно перекладывают на чистую простыню;
• для смены простыни у больного, находящегося в сидячем положении, применяют такой же прием, но простыню скатывают от ножного конца койки к изголовью, а не с одной стороны койки к другой.

ОБМЫВАНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСТЕЛИ

• Лежачего больного следует полностью обмывать не реже одного раза в два дня, а в жаркую погоду, или если у больного температура, это следует делать не реже одного раза в сутки.
• Обмывайте и вытирайте одну часть тела за другой, начиная с лица, чтобы не оголять больного полностью во время процедуры.
• После того как вы вытерли пациента, присыпьте тальком участки возможного образования пролежней и кожные складки.

КОРМЛЕНИЕ БОЛЬНОГО В ПОСТЕЛИ

• Убеждайте больного больше пить, чтобы избежать обезвоживания организма.
• Узнайте у больного, какие блюда и напитки он любит: у больных и пострадавших аппетит зачастую снижен, и они не могут получать удовольствия от еды.
• Приготовленная еда должна выглядеть максимально аппетитно.
• Больной должен строго соблюдать специальную диету, если она ему назначена.
• Помните, что у больного с нарушением сознания пища при вдохе может попасть в дыхательные пути и вызвать их обструкцию, что приведет к воспалительному процессу или даже к смерти больного.
• Не давайте пищу или таблетки пациенту с нарушением сознания или только что пришедшему в себя, пока не убедитесь в том, что он может глотать.
• Чтобы проверить, может ли пациент глотать:
• дайте ему большой глоток чистой простой воды;
• если пациент не закашлялся, и вода не выплескивается у него изо рта, вы можете давать ему пищу и лекарства перорально;
• если пациент все же аспирировал небольшое количество воды, это не принесет ему никакого вреда; назначьте такому пациенту внутривенное введение жидкости и повторно проверьте его способность глотать через 24 часа.

УХОД ЗА ПОЛОСТЬЮ РТА

• Проследите, чтобы пациенты чистили зубы и зубные протезы два раза в день.
• У больных, находящихся в очень тяжелом или бессознательном состоянии, нужно снять зубные протезы.
• Протирайте ватными тампонами или ватными палочками, смоченными водой, слизистую оболочку щек и десен, зубы и язык больного.
• Если губы больного пересыхают, наносите на них тонкий слой вазелина по мере необходимости.

ПРОЛЕЖНИ

• Пролежни представляют собой язвы, образующиеся в результате нарушения притока крови к коже и к более глубоким тканям в тех участках, на которые давит вес тела лежащего в постели пациента, и которые затем отмирают (некротиризуются).
• Пролежни чаще всего образуются над выступающими частями костей, например на пятках, ягодицах и вдоль позвоночника (рис. 26.1).
• У здоровых людей, даже когда они заболевают, пролежни не образуются до тех пор, пока люди способны двигаться в постели, уменьшая тем самым давление на ткани.
• Особенно велика вероятность возникновения пролежней у больных, находящихся в бессознательном состоянии, однако любой пациент со значительным ограничением подвижности в постели подвержен риску образования пролежней, особенно если у него отмечается недержание (мочи или кала), или если он истощен.
• Чтобы предотвратить образование пролежней:
• меняйте положение тела больного, по крайней мере, каждые два часа круглые сутки, систематически переворачивая пациента в постели (например, со спины на левый бок, на правый бок, на спину); чтобы перевернуть пациента:
• ›› понадобятся минимум два помощника (рис. 26.2);
• ›› приподнимите пациента над постелью на несколько сантиметров (никогда не тащите пациента по простыне) и медленно и осторожно переверните его.
• На койке пациента должен лежать поролоновый матрас, а не пружинный.
• Простыни должны быть хорошо натянуты, без складок.
• Необходимо поддерживать чистоту кожи больного, особенно если у него отмечается недержание мочи или кала или повышенное потоотделение.
• Больной с ограничением подвижности не должен находиться в постели в полусидячем положении: сползание вниз по простыне оказывает травмирующее воздействие на ткани над выступающими частями костей, что увеличивает риск образования пролежней.
• Используйте подушки, резиновые подкладные круги и другие мягкие подкладки, чтобы уменьшить давление веса тела пациента.

НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ У ЛЕЖАЧЕГО БОЛЬНОГО

• Чтобы лежачему больному с нарушениями дыхания было легче находиться в постели, придайте ему полусидячее положение (рис. 26.3), когда он либо откидывается на спину, либо сидит, наклонившись вперед, подложив подушки под предплечья и локти.
• Больному с сердечной недостаточностью, у которого в положении лежа может возникнуть одышка, нужно позволить спать сидя во избежание ухудшения его состояния.
• Пациент с заболеванием легких, у которого одышка менее выражена в положении лежа, должен найти для себя наиболее удобное положение в постели; обратите внимание:
• если у пациента отмечается затруднение дыхания в положении сидя, а не лежа, есть вероятность присутствия инородного тела в его дыхательных путях.

Контроль жизненно важных физиологических показателей

Жизненно важные физиологические показатели отражают то, насколько хорошо организм больного справляется с выполнением своих основных функций. К таким показателям относятся:

• температура тела;
• частота пульса и сердечный ритм;
• частота дыхания;
• уровень артериального давления;
• уровень сознания.

Измерение температуры тела

• Заполняйте температурный лист, а если на судне таких листов нет, записывайте показания термометра и время измерения температуры (рис. 26.4).
• Измеряйте температуру два раза в сутки всегда в одно и то же время, скажем, в 7:00 и 19:00 часов или чаще, если того требует состояние больного; примечание:
• очень редко бывает необходимо измерять температуру чаще, чем каждые четыре часа; к случаям, когда требуется чаще измерять температуру, относятся:
• ›› тяжелые травмы головы (см. Главу - Травмы головы);
• ›› острые заболевания органов брюшной полости (см. Главу - Травмы живота и грудной клетки и Главу - Болезни желудочно-кишечного тракта и печени);
• ›› тепловые удары (см. Главу - Тепловой удар и другие нарушения, связанные с перегревом организма).
• Температуру тела измеряют медицинским термометром, за исключением случаев гипотремии, при которых следует использовать термометр для измерения пониженной температуры тела.
• Сбейте столбик ртути в медицинском термометре до отметки примерно 35 °C.
• Вставьте термометр больному в рот, под язык; больной должен держать термометр во рту не менее одной минуты, его губы должны быть сжаты, и он не должен разговаривать.
• Через одну минуту отметьте показания термометра и вставьте его в рот больному еще на одну минуту.
• Проверьте показания:
• если показания совпадают с предыдущими показаниями, запишите их в температурный лист;
• если показания расходятся, измерьте температуру еще раз.
• Продезинфицируйте термометр.
• Если необходимо измерить температуру в прямой кишке, например, при гипотермии, используйте ректальный термометр, который имеет короткий тупой конец, чтобы не повредить прямую кишку:
• смажьте термометр вазелином;
• уложите больного на бок, осторожно введите термометр в прямую кишку на глубину примерно 5 см и оставьте его там на две минуты;
• запишите показания;
• продезинфицируйте термометр.
• Если больной находится в бессознательном состоянии, беспокоен или пьян, температуру у него измеряют в подмышечной впадине в течение пяти минут, прижав термометр рукой больного, после чего смотрят показания.
• Если температура тела поднимается выше 40 °C, обратитесь к разделу Тепловой удар в Главе - Тепловой удар и другие нарушения, связанные с перегревом организма.

Примечание:

• Нормальная температура в полости рта составляет примерно 37 °C.
• Аномальной считается температура, выходящая за пределы диапазона 36,3–37,2 °C (рис. 26.5).
• Температура в подмышечной впадине (или в паху) на 0,5 °C ниже, а в прямой кишке — на 0,5 °C выше, чем во рту.
• Температура тела бывает чуть ниже утром и чуть выше к концу дня.
• При некоторых, даже тяжелых, инфекциях температура тела бывает нормальной.
• Повышенная температуре тела — это лихорадка:
• чаще всего причиной лихорадки является инфекция;
• причиной лихорадки также может быть целый ряд других заболеваний;
• характер лихорадки, то есть колебания температуры тела, имеет важное значение;
• при многих заболеваниях, вызываемых бактериальной флорой, например при пневмонии и абсцессах:
• ›› температура каждый день резко повышается к вечеру;
• ›› по мере того как температура тела повышается, больной испытывает озноб и дрожь, и когда температура достигает максимальных цифр, пациент становится горячим на ощупь, но при этом ему не всегда становится жарко, и высокая температура не всегда причиняет ему беспокойство;
• ›› когда температура начинает снижаться, пациент может испытывать неприятный жар в теле, и у него может возникнуть профузное потоотделение, после которого потребуется быстро сменить нательное и постельное белье.
• при других заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой, температура остается высокой без существенных колебаний: у больного не наблюдаются приступы озноба, сменяющиеся эпизодами повышенного потоотделения, и он зачастую чувствует себя относительно хорошо.

Определение частоты пульса

• Чтобы определить частоту пульса (число сокращений сердца в минуту) можно нащупать пульс на запястье или, особенно у пациентов с частым пульсом (120 ударов в минуту и более), выслушать сердцебиение в груди над левым соском; учтите, что частота пульса:
• зависит от возраста, пола, и физической активности (см. Таблицу 26.1);
• возрастает при физической нагрузке и волнении:
• снижается во сне у физически здоровых людей, а также в покое;
• обычно возрастает при повышении температуры тела — примерно на 10 ударов в минуту на каждые 0,5 °C выше 38 °C.
• Чтобы определить частоту пульса на запястье:
• попросите пациента расслабить предплечье и кисть;
• поместите свои пальцы над лучевой артерией, т. е. на той стороне запястья, где находится большой палец;
• перемещайте пальцы, пока не почувствуете пульсацию артерии, и надавливайте на нее (но не слишком сильно) до тех пор, пока отчетливо не ощутите пульс;
• подсчитайте число ударов в минуту и запишите полученный результат.
• Определите и запишите в историю болезни, ритмичен ли пульс больного, т. е одинаково ли количество ударов за каждые 15 секунд, и одинакова ли сила каждого удара.
• Во всех случаях, когда пульс аритмичный, в течение минуты подсчитывайте его на запястье, а также определяйте путем выслушивания число сердечных сокращений; имейте в виду, что:
• эти показатели могут не совпадать: это связано с тем, что вы можете услышать слабые сердечные сокращения, но можете не ощутить слабую пульсовую волну на запястье.

Определение частоты дыхания

• Чтобы определить частоту дыхания, то есть число вдохов в минуту:
• наблюдайте за пациентом и считайте число вдохов в течение полной минуты, но старайтесь делать это незаметно для пациента (например, пока вы определяете пульс на запястье): если пациент догадается, что вы определяете частоту его дыхания, оно, скорее всего, станет неровным;
• учтите, что частота дыхания:
• ›› является хорошим показателем при определении степени тяжести многих заболеваний органов дыхания и травм грудной клетки: обычно частота дыхания более 40 вдохов в минуту у взрослого человека указывает на серьезное поражение органов дыхания;
• ›› зависит от возраста, пола и физической активности (см. Таблицу 26.2);
• ›› увеличивается при физической нагрузке, волнении и эмоциональных переживаниях;
• ›› уменьшается во сне и в покое.

Измерение артериального давления

• Для измерения уровня артериального давления на руке используют сфигмоманометр и стетоскоп.
• Следите за тем, чтобы с аппаратом для измерения артериального давления обращались осторожно и регулярно его проверяли:
• вы не можете быть уверены в том, что мембранный сфигмоманометр (стрелочного типа с циферблатом, рис. 26.6) точно измеряет артериальное давление, если его показания не были сравнены с показаниями ртутного сфигмоманометра (в котором уровень артериального давления показывает высота ртутного столбика в стеклянной трубке, рис. 26.7).
• Примечание:
• артериальное давление измеряется в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.);
• регистрируют два показателя: систолическое артериальное давление, т. е. давление в момент сокращения желудочков сердца, и диастолическое артериальное давление, т. е. давление в момент расслабления желудочков.
• когда говорят, что уровень артериального давления равен 120/80, это означает, что систолическое давление составляет 120 мм рт. ст., а диастолическое давление — 80 мм рт. ст.
• Не забывайте, что у здоровых людей уровень артериального давления зависит от многих факторов, в том числе от:
• эмоционального состояния;
• физической активности;
• употребления алкоголя;
• курения.
• Уровень артериального давления снижается при:
• длительных тренировках у спортсменов;
• длительном пребывании в постели (в течение двух–трех дней);
• кровопотере (например, в результате травмы или внутреннего кровотечения).
• Примечание:
• шок представляет собой опасное для жизни падение уровня артериального давления;
• при снижении уровня артериального давления в результате шока, увеличивается частота пульса;
• низкий уровень артериального давления при нормальной частоте пульса, как правило, не имеет существенного значения.
• Уровень артериального давления повышается при:
• употреблении алкоголя;
• курении;
• разговоре во время измерения давления.
• При измерении артериального давления пациент должен лежать или сидеть, а рука, на которой измеряют давление, должна находиться примерно на уровне сердца и покоиться на чем-нибудь твердом; давление можно измерять на любой руке.
• Проверьте, чтобы клапан на нагнетательном баллончике был полностью закрыт (повернут до упора по часовой стрелке).
• Наденьте манжету сфигмоманометра на руку пациента выше локтя (рис. 26.8); примечание:
• очень важно, чтобы надувная камера внутри манжеты располагалась строго над артерией, и чтобы манжета плотно прилегала к руке;
• надувная камера манжеты должна охватывать 80% окружности плеча, а ее ширина должна составлять половину окружности плеча;
• если рука пациента полная или очень мускулистая, манжета, скорее всего, будет слишком мала, и вы рискуете получить завышенные значения артериального давления.



• Нащупайте пульс над артерией на передней поверхности локтевого сгиба ниже внутреннего края двуглавой мышцы.
• Держите пальцы на пульсе и накачивайте резиновым баллончиком воздух в манжету до тех пор, пока пульс не перестанет определяться.
• Запомните давление, при котором исчез пульс, и выпустите воздух из манжеты.
• Вставьте оливы стетоскопа в уши (оливы должны быть немного смещены вперед) и поместите мембрану стетоскопа в ту точку, где определялся пульс.
• Попросите пациента выпрямить руку в локтевом суставе.
• Одной рукой плотно прижмите мембрану стетоскопа к точке, где был пульс, а другой продолжайте накачивать воздух в манжету.
• Накачивайте воздух до тех пор, пока столбик ртути или стрелка на циферблате анероидного аппарата не превысит на 30 единиц уровень давления, при котором исчез пульс.
• Слегка откройте клапан нагнетательного баллончика, с тем чтобы давление стало медленно снижаться (не быстрее чем на 2–3 мм рт. ст. в секунду), внимательно прислушиваясь к звукам пульса, слышимым как отчетливые удары.
• Когда вы услышите первый удар, запомните показания ртутной шкалы или циферблата сфигмоманометра в этот момент: это будет уровень систолического артериального давления.
• Если вы пропустили первый удар или подозреваете, что полученное значение может быть ошибочным, начните все сначала.
• Не держите постоянно высокое давление в манжете и не накачивайте ее много раз выше уровня систолического давления: это болезненно для пациента и приводит к повышению уровня артериального давления.
• После того как вы определили уровень систолического артериального давления, продолжайте медленно выпускать воздух из манжеты до тех пор, пока звук пульса внезапно не станет тише и не исчезает совсем.
• Когда вы услышите последний удар, запомните показания ртутной шкалы или циферблата сфигмоманометра: это будет уровень диастолического артериального давления.
• Полностью откройте клапан и сдуйте манжету.
• Возможные проблемы и их решение:
• вы совсем не слышите появляющиеся и исчезающие звуки пульса:
• ›› возможно, что клапан нагнетательного баллончика открыт слишком сильно, в результате чего давление в манжете падает очень быстро;
• ›› манжета одета неправильно или слишком свободна;
• ›› мембрана стетоскопа неплотно прилегает к коже пациента; это может произойти, если рука пациента согнута в локтевом суставе;
• ›› уровень артериального давления может быть фактически очень низким, например, при шоке, и измерить его с помощью стетоскопа невозможно;
• ›› проверьте, можно ли измерить уровень систолического артериального давления, определяя момент исчезновения пульса пальцами на ощупь при накачивании манжеты;
• ›› если вы не можете этого сделать, проблема, возможно, связана с неправильным расположением манжеты;
• ›› в сложных или экстренных ситуациях проще и, следовательно, как правило, надежнее, определять пульс на ощупь, чем использовать стетоскоп;
• у вас получается измерить уровень систолического артериального давления, но звуки пульса не исчезают до тех пор, пока давление не падает до нуля:
• это нормальная ситуация при измерении давления у беременных женщин, а также при некоторых других состояниях.

Оценка степени нарушения сознания

• Используйте шкалу комы Глазго (Таблица 26.3) для определения степени нарушения сознания у пациента и отслеживания изменений в его состоянии, а также для предоставления информации врачу- консультанту об уровне сознания пациента; примечание:
• чтобы произошло нарушения сознания, должна быть поражена большая часть головного мозга;
• неврологические заболевания не относятся к частым причинам нарушения сознания; единственным исключением является эпилепсия;
• если причиной нарушения сознания является заболевание или травма головного мозга, то, как правило, они носят тяжелый характер, и прогноз в таких случаях очень неблагоприятный;
• частыми причинами нарушения сознания являются:
• ›› резкое, выраженное падение уровня артериального давления (см. Внезапная потеря сознания (обморок) в Главе - Паралич, неадекватное поведение, потеря сознания);
• ›› вещества, циркулирующие в крови и оказывающие негативное влияние на большие участки головного мозга — наркотики и алкоголь;
• ›› низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия).

Физиологические функции организма

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

• Если позволяет состояние больного, физиологические отправления ему лучше делать в туалете или с помощью специального кресла-туалета (при наличии).
• Учтите, что некоторые люди стесняются пользоваться туалетом в присутствии посторонних, поэтому дежурный должен предоставить больному возможность уединиться, но при этом находиться в пределах слышимости.
• Больным, которые жалуются на нерегулярный стул, скажите, что он не обязательно должен быть у них каждый день: даже если стула нет в течение недели, это не опасно для здоровья, тем более что больные нередко потребляют меньшее количество пищи, и поэтому стул у них бывает реже.
• Будьте готовы помочь тяжело больным пациентам пользоваться подкладным судном.
• Подкладное судно и мочеприемник следует опорожнять сразу же после использования, тщательно мыть и дезинфицировать.
• Выделения — кал, мочу, рвотные массы и мокроту — нужно исследовать и отмечать в истории болезни их количество, цвет, консистенцию и запах.
• В случае недержания (мочи или кала):
• относитесь к больному с терпением и пониманием;
• приготовьте все необходимое для содержания больного в чистоте и сухости:
• ›› перчатки и, при необходимости, резиновый или полиэтиленовый фартук;
• ›› мыло и теплую воду;
• ›› туалетную бумагу;
• ›› вату;
• ›› полотенца;
• ›› тальк;
• ›› чистое постельное белье;
• ›› сменную одежду/пижаму;
• ›› полиэтиленовый пакет для использованного материала;
• ›› полиэтиленовый пакет для грязного белья/одежды.
• Подотрите больного туалетной бумагой.
• Обмойте загрязненные участки тела водой с мылом, используя вату.
• Вымойте пациента и тщательно высушите кожу полотенцем путем промокания, но не вытирания, поскольку в последнем случае можно легко повредить кожу.
• Обильно припудрите кожу тальком.
• Постелите чистую простыню.
• Если больной может вставать и ходить, предложите ему принять ванну или душ.
• Для пациента мужского пола с недержанием мочи можно сделать импровизированное устройство для сбора мочи (рис. 26.9):



• сделайте небольшой разрез в кончике презерватива;
• вставьте в образовавшееся отверстие эластичную трубку подходящей длины и прочно закрепите ее;
• наденьте презерватив на половой член больного; между отверстием мочеиспускательного канала и введенной в презерватив трубкой должно быть не менее 3–4 см, для того чтобы конец трубки не царапал половой член;
• зафиксируйте презерватив с помощью полоски лейкопластыря в области лобка, предварительно сбрив на нем волосы;
• нельзя фиксировать презерватив лентами или нитями, обмотанными вокруг полового члена.
• чтобы трубка не натягивалась, зафиксируйте ее на коже больного или прикрепите к койке;
• опустите свободный конец трубки в соответствующий мочеприемник, который нужно регулярно опорожнять.

ВОДНО-СОЛЕВОЙ БАЛАНС

• Организм человека обладает саморегулирующимися механизмами, которые поддерживают нормальное равновесие между потреблением жидкости и ее выведением; двумя основными механизмами являются:
• чувство жажды;
• способность почек уменьшать или увеличивать количество воды, выводимой с мочой.
• Поддержание потребления жидкости на необходимом уровне является проблемой в основном у пациентов, которые не могут пить самостоятельно (например, потому что находятся в бессознательном состоянии).
• Поддержание выведения жидкости из организма на необходимом уровне является проблемой только у пациентов с тяжелыми заболеваниями почек и сердца.
• На слишком низкое потребление жидкости указывают следующие признаки:
• пациент испытывает жажду; И
• концентрация мочи пациента высока:
• ›› удельный вес мочи (т. е. плотность мочи по отношению к плотности воды по результатам экспресс-анализа) составляет 1010 или более; А ТАКЖЕ
• ›› моча темно-желтого цвета; НО
• ›› иногда у пациентов с черепно-мозговыми травмами или инсультом выделяется концентрированная моча при достаточном высоком уровне потребления жидкости.
• Другим признаком, указывающим на слишком низкое потребление жидкости, является:
• сухость во рту; НО
• сухость во рту может быть вызвана дыханием через рот.
• Поэтому, если пациент испытывает жажду и выделяет концентрированную мочу, ему необходимо увеличить потребление жидкости.
• Признаком слишком высокого потребления жидкости являются отеки, возникающие при накапливании жидкости в тканях; учтите:
• обычно отеки в первую очередь появляются вокруг лодыжек; НО
• у лежачих больных отеки могут возникать не на лодыжках, а на нижних частях спины;
• отеки не всегда являются показанием к ограничению потребления жидкости, потому что в большинстве случаев они связаны с заболеваниями почек или сердца и будут сохраняться до тех пор, пока не будет устранена основная причина их возникновения.
• Поэтому, если у пациента отмечаются отеки, обратитесь за медицинской консультацией; вам могут посоветовать:
• дать больному мочегонный препарат для увеличения диуреза;
• ограничить прием жидкости у больного — но не делайте это самостоятельно без консультации врача.
• Имейте в виду, что на борту судна при большинстве заболеваний у ранее совершенного здорового человека бо́льшую опасность представляет низкое потребление жидкости, нежели избыточное: пациенту следует рекомендовать не ограничивать себя в питье, чтобы объем выделяемой мочи был достаточным, а ее цвет — светлым.
• Для контроля потребления и потери жидкости:
• нет необходимости в ведении карты учета потребления и потери жидкости больничного образца, если пациент может сказать, когда он хочет пить;
• упрощенную карту учета целесообразно вести у пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, или страдающих тяжелыми заболеваниями почек (см. Таблицу 26.4).

Исследование кала, мочи, мокроты и рвотных масс

КАЛ

• При исследовании кала необходимо обращать внимание на присутствие в нем крови, гноя, слизи, гельминтов, а также на его необычный цвет:
• кровь в кале:
• ›› черный, дегтеобразный, будь то оформленный или жидкий, но всегда очень неприятно пахнущий кал указывает на кровотечение из желудка или верхних отделов кишечника;
• ›› ярко-красная кровь в чистом виде или смешанная с калом говорит о патологии (но редко — о раке) нижних отделов кишечника, прямой кишки или заднего прохода;
• ›› полоски крови на поверхности каловых масс или на туалетной бумаге обычно являются признаком геморроя;
• гной или слизь в кале:
• ›› гной присутствует в кале при тяжелой дизентерии или язвенном поражении кишечника, а также в тех случаях, когда в просвет кишки попадает содержимое абсцесса какого-либо внутреннего органа;
• ›› слизь в кале, в результате ее избыточного образования, присутствует главным образом при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстого кишечника, и в таких случаях слизь часто содержит прожилки крови;
• цвет кала:
• ›› бледный, желтовато-серый цвет кала является признаком уменьшения поступления в кишечник желчи, что наблюдается при заболеваниях печени, поджелудочной железы или желчного пузыря.

МОЧА

• Анализ мочи нужно всегда проводить в тех случаях, когда:
• состояние больного требует, чтобы он соблюдал постельный режим; ИЛИ
• симптомы указывают на заболевание органов брюшной полости; ИЛИ
• симптомы (например, боль при мочеиспускании) указывают на заболевание органов мочевыделительной системы; ИЛИ
• у пациента имеются нарушения со стороны половых органов.
• Убедитесь, что проба мочи для анализа не содержит никаких загрязнений:
• в тех случаях, когда у мужчин имеют место выделения из мочеиспускательного канала или из-под крайней плоти, а у женщин — выделения из влагалища, перед мочеиспусканием гениталии необходимо обмыть с мылом и высушить бумажным полотенцем или чистой тканью;
• вымойте сосуд для сбора мочи раствором моющего средства или водой с мылом и сполосните не менее трех раз в пресной воде для удаления остатков моющего средства или мыла;
• исследуйте мочу сразу после взятия образца.
• Держа сосуд с мочой перед источником света, отметьте:
• ее цвет:
• ›› цвет нормальной мочи варьирует от бледно-соломенного до темно-желтого;
• ›› при желтухе (но иногда и у здорового человека) моча может иметь цвет крепкого чая или даже слегка зеленоватый оттенок;
• является ли моча:
• ›› совершенно прозрачной;
• ›› слегка мутноватой;
• ›› мутной;
• есть ли в моче плавающие или лежащие на дне сосуда нити: они обычно появляются при инфекциях мочевого пузыря или уретры.
• Посмотрите, нет ли в моче осадка, который может появиться по мере ее остывания, отметьте его цвет и внешний вид.
• Обратите внимание на запах мочи, например, пахнет ли она ацетоном или аммиаком.
• Посмотрите, нет ли на поверхности мочи пены, которая может появиться при наличии белка в моче.
• Посмотрите, нет ли в моче крови, которая может попасть в нее из почек или мочевыводящих путей;
• требуется совсем незначительное количество крови, чтобы моча приобрела видимый на глаз кровавый оттенок;
• если вы видите в моче сгустки крови, скорее всего, место кровотечения находится в мочевыводящих путях ниже почек.
• С помощью тест-полосок из судовой аптеки проведите анализ мочи на наличие белка, крови, глюкозы, кетоновых тел и билирубина и определите рН мочи (кислая или щелочная реакция мочи) (см. Главу - Судовая аптека): при проведении анализа строго следуйте инструкциям производителя тест-полосок.

Примечание

• В норме моча здоровых людей не содержит сахара (глюкозы) и белка.
• Белок иногда может появляться в моче здоровых молодых людей после больших физических нагрузок, но в этом случае он не будет обнаруживаться в утренней порции мочи.
• Если в утренней порции мочи белок не обнаруживается, то его присутствие в дневных порциях вряд ли будет иметь существенное значение.
• Аналогичная ситуация может возникнуть и с обнаружением в моче глюкозы, однако на борту судна невозможно провести такой анализ, который помог бы выяснить, является ли появление глюкозы в моче нормой, или ее присутствие обусловлено сахарным диабетом.

МОКРОТА

• Мокрота может быть:
• прозрачной и слизистой — при заболеваниях легких, вызванных курением (хронический бронхит или эмфизема);
• вязкой и трудно откашливаемой, или иногда иметь вид ветвящейся слизистой пробки — при бронхиальной астме;
• обильной (более половины чайной чашки в день), густой и иметь желтый или зеленый цвет — при бронхоэктазах;
• ржавого цвета (от примеси небольшого количества крови) — при пневмонии;
• с прожилками крови, или же может отходить чистая кровь без мокроты — при туберкулезе или раке легкого;
• зловонной (как фекалии) — при абсцессе легкого.

РВОТНЫЕ МАССЫ

• При подозрении на отравление соберите рвотные массы в подходящий сосуд, герметично закройте его крышкой, наклейте этикетку и храните его в холодильнике для проведения последующих анализов.
• Рвотные массы, содержащие:
• непереваренную пищу, которая кажется пациенту сладкой на вкус, потому что она не достигла желудка, указывают на непроходимость пищевода;
• частично переваренную пищу, указывают на обструкцию на уровне привратника желудка;
• желчь зеленовато-желтого цвета, вызывающую горечь во рту у пациента, указывают на непроходимость ниже места впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку;
• кровь, которая может быть темного цвета и напоминать «кофейную гущу», являются признаком:
• ›› язвы желудка или двенадцатиперстной кишки; ИЛИ
• ›› разрыва слизистой оболочки пищевода в результате многократной рвоты, вызванной различными причинами; ИЛИ
• ›› цирроза печени;
• фекалии в виде водянистой коричневой жидкости с фекальным запахом, говорят о далеко зашедшей непроходимости толстого кишечника.

Больные с психическими нарушениями

• Организуйте постоянное наблюдение за пациентом с признаками психического расстройства; примечание:
• насильственные действия на борту судна гораздо чаще являются следствием алкогольной интоксикации или злоупотребления психостимуляторами, например амфетамином, чем проявлением психических заболеваний;
• членовредительство, в том числе самоубийство, у психически больных встречается чаще, чем причинение вреда окружающим;
• необходимость связывать больного или ограничивать его свободу возникает редко.
• Обратите внимание на следующие настораживающие признаки возможных насильственных действий со стороны психически больного пациента:
• совершение насильственных действий в недавнем прошлом;
• конкретные угрозы осуществить насильственные действия;
• убежденность пациента в том, что конкретный человек или группа людей угрожают ему;
• очевидные признаки наркотического или алкогольного опьянения;
• крики, хождение взад и вперед и другие признаки, указывающие на то, что пациент не может успокоиться;
• наличие оружия у пациента (см. ниже в разделе Что делать, если вам угрожает буйный пациент).
• У пациента с психическим расстройством обратите внимание на следующие признаки, свидетельствующие о возможном самоубийстве:
• попытка самоубийства в недавнем прошлом;
• пациент слышит голоса, призывающие его совершить самоубийство;
• у пациента есть продуманный план, реализация которого может привести к успешной попытке самоубийства.
• Если вы считаете, что пациент может совершить самоубийство, не разрешайте ему выходить на палубу без сопровождения двух человек, пока судно находится в море; см. также Главу - Паралич, неадекватное поведение, потеря сознания

✔ Что делать, когда вам угрожает буйный пациент

• Соберите как можно больше членов экипажа, желательно пять или шесть человек.
• Каждый член экипажа должен держать вертикально перед собой толстый матрас.
• Группа с матрасами должна обступить пациента плотным кольцом, быстро, решительно и слаженно сбить его с ног и прижать к палубе, стараясь не нанести ему травмы.
• Привяжите пациента к койке или носилкам двумя скрученными простынями, одну из которых наложите поперек грудной клетки, а второй зафиксируйте ноги.
• Чтобы пациент не смог встать или сесть, подложите ему под икры какой-нибудь предмет, так чтобы его пятки не опирались на пол или на койку; примечание:
• в такой ситуации для обездвиживания больного можно с успехом использовать носилки Нейла–Робертсона.
• Если ради безопасности других членов экипажа капитан считает необходимым изолировать больного, поместите его в одноместную каюту с плотно задраенными люками и иллюминаторами, а также уберите из каюты все потенциально опасные предметы, такие как:
• зеркала;
• стеклянную посуду;
• полиэтиленовые пакеты;
• электрические лампы, незащищенные колпаками.
• Отберите у пациента бритвы и спички.
• Если в каюте есть водопроводный кран, сделайте так, чтобы подача воды контролировалась извне.
• Дверь каюты должна надежно закрываться снаружи.
• Только один человек, ухаживающий за больным, должен входить в его каюту и не иметь при себе оружия, но второй человек должен находиться поблизости, на случай если потребуется помощь.

✘ Чего нельзя делать, когда вам угрожает буйный пациент

• НЕ спрашивайте пациента, есть ли у него оружие, и не пытайтесь искать оружие самостоятельно, если вы не готовы применить подавляющую физическую силу: пациент может расценить ваши действия как угрозу и напасть на вас.
• НЕ забывайте, что самый простой способ снизить риск насильственных действий со стороны больного — это его изоляция.

Больные, находящиеся в бессознательном состоянии

• Следите за тем, чтобы:
• у больного, находящегося в бессознательном состоянии, не была нарушена проходимость дыхательных путей;
• больной все время находился в спасительном положении;
• больной никогда не оставался один без присмотра.
• Поддерживайте проходимость дыхательных путей у больного, находящегося в бессознательном состоянии (см. Главу-Первая помощь , и ниже, Введение воздуховода больному, находящемуся в бессознательном состоянии).
• Никогда не оставляйте больного, находящегося в бессознательном состоянии, без присмотра: он может упасть с койки, и у него может возникнуть рвота или развиться судорожный припадок.

Введение воздуховода больному, находящемуся в бессознательном состоянии

• Вводите воздуховод в тех случаях, когда больной дышит самостоятельно, но с трудом: функция воздуховода заключается в обеспечении беспрепятственного прохождения воздуха от губ к задней стенке глотки.
• Удалите зубные протезы и очистите ротовую полость от крови или рвотных масс с помощью отсоса или тампона.
• Максимально откиньте голову больного назад, смочите воздуховод водой и осторожно введите его в рот таким образом, чтобы его выпуклая часть была направлена в сторону языка (рис. 26.10).
• Если у больного возникают рвотные движения или рвота, прекратите введение и попытайтесь ввести воздуховод через некоторое время.
• Продолжайте продвигать воздуховод до тех пор, пока его фланец не достигнет губ.
• Поверните воздуховод на 180°, с тем чтобы его выпуклая часть была направлена в сторону неба.
• Поднимите нижнюю челюсть и вводите воздуховод так, чтобы его фланец оказался между губами и зубами (или деснами).
• При необходимости зафиксируйте лейкопластырем одну или обе губы, чтобы они не закрывали наружное отверстие воздуховода.
• Убедитесь в том, что больной дышит через воздуховод.
• Продолжайте удерживать нижнюю челюсть в поднятом положении, а голову — полностью откинутой назад, при этом воздуховод будет находиться в правильном положении перед зубами или деснами.
• Если больной придет в сознание, он, возможно, выплюнет воздуховод: следите за тем, чтобы воздуховод был на месте до тех пор, пока сознание полностью не вернется к больному.

✔ Что делать — общие принципы ведения больных, находящихся в бессознательном состоянии

• Примите меры к тому, чтобы больной, находящийся в полубессознательном состоянии, не получил дополнительных повреждений, например, при падении на пол или при ударе о какой-либо твердый предмет:
• в этом отношении койка с бортами, возможно, является самым безопасным местом для больного, находящегося в полубессознательном состоянии, но на ней не должно быть никаких подушек или других мягких предметов, в которые больной может уткнуться лицом и задохнуться.
• Для предотвращения образования пролежней переворачивайте больного с одного бока на другой как минимум каждые два часа:
• переворачивая больного, удерживайте его голову на одной линии с шеей и не допускайте, чтобы голова наклонялась вперед, и чтобы подбородок провисал;
• попросите помощника удерживать голову больного в правильном положении во время переворачивания, что очень важно для сохранения проходимости дыхательных путей и для предотвращения повреждения спинного мозга в случае перелома шейного отдела позвоночника;
• если вы подозреваете травму шейного отдела позвоночника или спинного мозга, не переворачивайте больного, особенно если он будет эвакуирован в течение 24–48 часов;
• после того как вы перевернули больного, проверьте его дыхание и убедитесь, что воздуховод находится в правильном положении.
• Следите за тем, чтобы все суставы больного находились в полусогнутом положении.
• Под полусогнутые колени, между ними и под голеностопные суставы подложите подушки.
• Чтобы одеяла не давили на стопы и голеностопные суставы, используйте специальную подставку (импровизированную подставку можно сделать из большого плотного картонного ящика).
• Проследите за тем, чтобы локтевые и лучезапястные суставы, а также межфаланговые суставы пальцев рук больного находились в расслабленном полусогнутом положении, после того как вы перевернули его на другой бок.
• Никогда не вытягивайте суставы больного и не прилагайте к ним чрезмерных усилий.
• Следите за тем, чтобы веки больного были постоянно закрыты для предотвращения повреждения глазных яблок: при необходимости заклейте закрытые веки узкими полосками лейкопластыря.
• Каждые 2 часа слегка раскрывайте веки и в угол каждого глаза закапывайте физиологический раствор таким образом, чтобы он омывал весь глаз и вытекал из другого угла:
• для этой процедуры используйте 0,9% раствор хлорида натрия (физиологический раствор) для внутривенных вливаний или приготовьте солевой раствор, растворив одну чайную ложку поваренной соли в 500 мл холодной кипяченой воды.
• В течение первых 12 часов пребывания больного в бессознательном состоянии не стоит беспокоиться о том, что он не получает жидкость.
• После пребывания в бессознательном состоянии более 12 часов обратитесь за медицинской консультацией и начинайте внутривенное введение жидкости, особенно в условиях жаркого климата, и/или если больной сильно потеет.
• Начните вести карту учета потребления и потери жидкости (см. Таблицу 26.4).
• Для сбора мочи у пациента мужского пола используйте импровизированный мочеприемник, сделанный из презерватива (см. выше, Физиологические функции организма), а у пациентов женского пола используйте мочевой катетер.
• Каждые 20 минут увлажняйте рот, щеки, язык и зубы больного небольшим тампоном, смоченным водой.
• Полость рта нужно обрабатывать при каждом переворачивании больного.
• После 48-часового пребывания в бессознательном состоянии следует не менее одного раза в сутки сгибать и разгибать суставы больного:
• все суставы всех конечностей нужно очень осторожно сгибать и разгибать в полном объеме, если нет причин, которые препятствовали бы этому, например переломов или других противопоказаний;
• следите, чтобы движения суставов рук не мешали дыханию;
• не спешите, полностью согните и разогните каждый сустав, прежде чем переходить к следующему.
• начните с того бока, который наиболее доступен, в следующей последовательности:
• ›› межфаланговые суставы пальцев рук;
• ›› лучезапястный сустав;
• ›› локтевой сустав;
• ›› плечевой сустав;
• ›› пальцы ног;
• ›› голеностопный сустав;
• ›› коленный сустав;
• ›› тазобедренный сустав
• вместе с помощником переверните пациента на другой бок и приступайте к сгибанию и разгибанию суставов другой стороны тела.
• Помните, что у лиц, находящихся в бессознательном состоянии, мышцы очень расслаблены, поэтому держите конечность больного до тех пор, пока безопасно не опустите ее на постель.
• Держите конечности крепко, но не жестко, а все движения делайте очень медленно и осторожно.

Литература

Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]

• Переломы костей, травмы суставов и мышц
• Травмы головы
• Травмы и болезни глаз
• Купирование болевого синдрома
• Шок