Травмы головы могут приводить к повреждению ее волосистой части, черепа и головного мозга. Большинство повреждений при травме головы обусловлено тем, что череп — это жесткая «коробка», в которой головной мозг плавает, как арахис в своей скорлупе.
Анатомическая справка
Головной мозг окружен и защищен:
- тремя фиброзными оболочками:
- твердой мозговой оболочкой — плотной оболочкой, которая непосредственно выстилает череп изнутри;
- паутинной мозговой оболочкой — вторым, более тонким слоем;
- мягкой мозговой оболочкой — тонкой оболочкой, которая непосредственно покрывает мозг;
- субарахноидальной жидкостью, которая заполняет субарахноидальное пространство между паутинной и мягкой мозговой оболочками.
Общие сведения о травмах головы
- При ударе по черепу головной мозг ударяется о его внутреннюю поверхность на стороне удара, далее, перемещаясь по инерции внутри черепной коробки, мозг ударяется о кости черепа с противоположной стороны:
- таким образом, один удар по голове может вызвать повреждение нескольких участков головного мозга.
- Удар по черепу может привести к смещению частей головного мозга, особенно более подвижных верхних частей (по сравнению с более фиксированными нижними частями), относительно друг друга:
- это смещение приводит к напряжению нервных волокон.
- Перелом костей черепа может вызвать разрыв кровеносных сосудов, расположенных на внутренней поверхности черепа между твердой мозговой оболочкой и костями черепа и снабжающих кровью мозговые оболочки:
- в результате этого может возникнуть эпидуральное кровоизлияние, которое, для спасения жизни больного, потребует экстренного хирургического вмешательства, направленного на удаление гематомы.
- Удар по черепу, приводящий к смещению головного мозга внутри черепной коробки, может вызвать разрыв вен, которые идут от поверхности головного мозга к твердой мозговой оболочке, и по которым кровь оттекает от мозга:
- в результате может возникнуть субдуральное кровоизлияние, которое часто сочетается с тяжелым повреждением головного мозга.
- Увеличение объема головного мозга может явиться следствием его отека (отек головного мозга) или кровотечения из сосудов, расположенных как в толще головного мозга, так и между ним и черепной коробкой:
- в результате давление внутри черепа (внутричерепное давление) повышается;
- если внутричерепное давление превышает критический уровень, происходит вклинение головного мозга в большое затылочное отверстие — единственное крупное отверстие в черепе, которое расположено у основания головного мозга;
- вклинение головного мозга вызовет сдавливание ствола головного мозга, который проходит через большое затылочное отверстие, что, скорее всего, приведет к смерти пострадавшего.
- Если внутричерепное давление становится настолько высоким, что приток крови к мозгу падает, ответной реакцией организма становится повышение уровня артериального давления и снижение частоты пульса; это очень плохой признак, за которым, как правило, вскоре наступает смерть.
- Объем черепной коробки слишком мал, чтобы вместить большое количество крови: если у пациента с травмой головы уровень артериального давления низкий или падает, то, возможно, где-то находится еще один источник кровотечения, скорее всего, в брюшной полости.
- Закрытая травма головы:
- причиной закрытой травмы головы может быть удар тупым предметом или удар о твердый, неподвижный объект (например, о землю при падении);
- если удар достаточно сильный, повреждение мозга происходит при его соударении с черепной коробкой;
- сами кости черепа могут остаться неповрежденными, или могут быть сломаны.
- Проникающая травма головы:
- проникающая травма головы возникает в результате воздействия предметов, проникающих в головной мозг, например, пули;
- проникающие травмы, как правило, очень тяжелые, и сразу бросаются в глаза.
Переломы костей черепа
Выделяют два основных вида переломов костей черепа:
- линейные переломы, при которых перелом костей черепа напоминает тонкую линию, без осколков, костных смещений и деформаций:
- возникают в месте удара;
- обычно не являются серьезными, но свидетельствуют о сильном ударе по голове, способном привести к повреждению головного мозга;
- могут диагностироваться у пострадавшего, который не получил травму головного мозга, и могут отсутствовать у больного с тяжелой травмой головного мозга;
- приводят к образованию отеков и гематом в результате подкожных и внутримышечных кровоизлияний: в отличие от плотных отеков, возникающих при менее тяжелых травмах, эти отеки мягкие, с нечеткими границами; имейте в виду:
- ›› чем обширнее отек, тем более вероятен перелом костей черепа;
- вдавленные переломы, при которых имеется повреждение или раздробление костей черепа со смещением осколков внутрь него; вдавленные переломы:
- обычно являются следствием удара относительно небольшим предметом, таким как молоток, а не удара о плоскую поверхность;
- возникают в результате сильного удара;
- чаще, чем линейные переломы, сочетаются с повреждением головного мозга;
- часто являются сложными переломами (см. ниже).
Линейные и вдавленные переломы могут быть простыми или сложными:
- при простом переломе:
- имеется перелом кости, но целостность кожных покровов над ним не нарушена;
- при сложном переломе:
- место перелома открыто и сообщается с окружающей средой;
- это возможно при повреждении кожи над местом перелома или при скальпированной ране; ИЛИ
- при отсутствии повреждений кожи перелом сообщается с полостями уха или с придаточными пазухами носа.
Черепно-мозговая травма (повреждение головного мозга)
Признаки и симптомы
- Потеря или нарушение сознания;
- спутанность сознания;
- потеря памяти (амнезия) — из памяти выпадает момент получения травмы;
амнезия бывает: - ретроградной — потеря памяти о событиях, предшествовавших травме;
- антеградной — отсутствие воспоминаний о событиях, произошедших после травмы; обратите внимание:
- в целом, чем серьезней травма, тем больший промежуток времени выпадает из памяти как при ретроградной, так и при антеградной амнезии.
Примечание
- Если любой из вышеперечисленных симптомов появляется в любое время после травмы головы, значит, имеется повреждение головного мозга той или иной степени тяжести.
- Травма может приводить не только к немедленному повреждению головного мозга в момент ее получения, но и к прогрессирующему отеку мозга или внутричерепному кровотечению: в результате чего через несколько часов после травмы состояние пациента начинает постепенно ухудшаться.
✔ Что делать
- Помните, что:
- множественные травмы, в том числе травмы головы, чаще всего возникают в результате падения с высоты более четырех метров;
- причиной черепно-мозговой травмы чаще всего является падение на голову:
- ›› с высоты более одного метра; ИЛИ
- ›› с четырех и более ступеней лестницы.
- Пациентов с травмой головы необходимо осмотреть на предмет наличия других травм, особенно шеи или спинного мозга (см. Главу- Переломы костей, травмы суставов и мышц), а также кровоточащих ран (см. Главу, Раны).
- Если нет подозрения на повреждение спинного мозга, придайте больному, находящемуся в бессознательном состоянии, спасительное положение (см. Главу- Первая помощь).
- Проверьте, нет ли у пострадавшего сложного перелома черепа.
- При наличии открытой раны, выясните, есть ли у пострадавшего прививка от столбняка.
- Для оценки степени нарушения сознания — наиболее существенного последствия черепно-мозговой травмы — следует использовать шкалу комы Глазго (ШКГ)
- Если через 30 минут после травмы сумма баллов по шкале комы Глазго меньше 13:
- обратитесь за медицинской консультацией с целью срочной эвакуации пострадавшего;
- не давайте ему ничего перорально;
- не давайте морфин, если нет сильной боли вследствие других травм;
- если вы дали морфин, занесите в медицинскую карту пациента дозу препарата, время и способ его введения, и, используя водостойкий маркер, напишите эту информацию на хорошо заметной части тела больного вдали от больших ран (на предплечье, груди или на лбу).
- Даже если сумма баллов по шкале комы Глазго составляет 13 и более, следует обратиться за медицинской консультацией для решения вопроса о целесообразности эвакуации пострадавшего, если он:
- старше 65 лет; ИЛИ
- упал на голову с высоты более одного метра или с четырех и более ступеней лестницы.
- уложите пострадавшего в постель;
- ничего не давайте ему перорально, кроме нескольких глотков воды;
- постоянно оценивайте состояние пострадавшего;
- через два часа после травмы:
- ›› оцените степень нарушения сознания больного по шкале комы Глазго;
- ›› проверьте наличие ретроградной амнезии (задайте пострадавшему вопрос: «Последнее, что Вы ясно помните до несчастного случая?»);
- ›› проверьте наличие антеградной амнезии (задайте пострадавшему вопрос: «Первое, что вы ясно помните сразу после несчастного случая?»);
- Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего, если через два часа после травмы имеется любой из следующих признаков:
- сумма баллов по шкале комы Глазго меньше 15;
- рвота более одного раза;
- судорожные припадки (судороги или конвульсии);
- у пострадавшего ретроградная амнезия, он не помнит, что было за 30 и более минут до несчастного случая.
- Если сумма баллов по шкале комы Глазго равна 15 (максимальная сумма) через два часа после травмы, и нет ни одного из вышеперечисленных тревожных признаков:
- уложите пострадавшего в постель;
- организуйте дежурство у постели больного и оценивайте его состояние по крайней мере каждые два–три часа в течение последующих суток, будя больного в случае необходимости.
- Если у больного наблюдается любой из нижеперечисленных признаков, дежурный должен немедленно сообщить вам об этом, и вы должны срочно обратиться за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего:
- больного невозможно разбудить;
- у него сильная головная боль;
- у него наблюдается спутанность сознания;
- больной неустойчиво стоит на ногах;
- у него появились судороги;
- у больного отмечается недержание мочи или кала;
- у него появились слабость или онемение любой части тела.
Если через 30 минут после травмы сумма баллов по шкале комы Глазго составляет 13 и более, и нет других травм:
Посткоммоционный синдром
Посткоммоционный синдром наблюдается у многих пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, причем чаще после легкой травмы, чем после тяжелой. Также этот синдром чаще наблюдается у женщин и пожилых, чем у мужчин и молодых людей. Причина этого неизвестна.
Посткоммоционный синдром возникает, когда пациент начинает поправляться после черепно-мозговой травмы. Максимальная выраженность симптомов отмечается через одну–две недели после травмы, а примерно через месяц симптоматика, как правило, уменьшается и исчезает. Иногда синдром сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет.
Признаки и симптомы
- Как правило, отмечается головная боль, напоминающая головную боль напряжения (см. Главу- Паралич, неадекватное поведение, потерясознания);
- головокружение;
- изменение личности, чаще всего раздражительность, непереносимость шума и толпы, склонность к неконтролируемому гневу и мнительность;
- плохая память и концентрация внимания;
- бессонница.
✔ Что делать
- Следует назначить пациента с посткоммоционным синдромом на такие работы, которые он сможет выполнять без напряжения.
- При необходимости лечения головной боли, см. Главу- Паралич, неадекватное поведение, потеря сознания.
- Для уменьшения риска возникновения головной боли вследствие чрезмерного использования лекарственных средств предупредите пациента, что ацетилсалициловую кислоту (Аспирин®) или парацетамол можно принимать не более трех дней в неделю.
- Если симптомы сохраняются, пациент должен обратиться к врачу.
Литература
Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]
