Боль является результатом того, каким образом головной мозг — и, соответственно, разум, или сознание, — интерпретирует информацию об ощущениях, которые испытывает тело человека. Головной мозг получает информацию в виде сигналов, приходящих к нему по нервным путям. Источник этих сигналов может находиться в тканях, например в коже или в костях, или во внутренних органах, или даже где-то по ходу чувствительных нервных путей. На то, как мозг получает эти сигналы или реагирует на них, чтобы выработать болевое ощущение, могут влиять различные факторы, например:

• стресс или волнение могут повысить восприимчивость к боли, которая в таких случаях будет ощущаться сильнее;
• воспаление нервных путей может сделать их более чувствительными, в результате чего боль также будет ощущаться сильнее;
• боль может усиливаться при длительной повторной стимуляции нервных путей и, как следствие, повышении их чувствительности: в этой ситуации сама боль вызывает еще большую боль.

Существует два основных типа боли: ноцицептивная боль и нейропатическая боль.

• Ноцицептивная боль, возникающая в результате повреждения тканей, является более распространенным типом боли. Ноцицептивные нервные окончания (ноцицепторы) в тканях реагируют на повреждение или воспаление. Болевые импульсы от ноцицепторов передаются по чувствительным нервным путям в спинной мозг, а затем — в головной мозг.
• Выделяют три вида ноцицептивной боли:
• поверхностная ноцицептивная боль, возникающая при раздражении болевых рецепторов, находящихся в коже;
• глубокая ноцицептивная боль, возникающая при раздражении болевых рецепторов, находящихся в глубоких тканях, например в костях;
• висцеральная ноцицептивная боль, возникающая при раздражении болевых рецепторов, находящихся во внутренних органах.
• Нейропатическая боль возникает в результате неправильного функционирования чувствительных нервных путей при отсутствии повреждения тканей.

Краткие сравнительные характеристики различных типов боли представлены ниже в Таблице 3.1.

Примечания, касающиеся оценки степени выраженности болевого синдрома

• Хотя существуют культурные и индивидуальные различия в том, как люди реагируют на боль, эти различия не должны приниматься во внимание при оценке степени выраженности болевого синдрома: нужно облегчать ту боль, на которую жалуется пациент.
• Пациент может ощущать боль сразу в нескольких местах, особенно после получения травмы, и его следует расспросить о каждом отдельном источнике боли: схема тела человека со всеми указанными на ней болезненными местами может помочь отследить различные виды боли у заболевшего и травмированного пациента.
• Пациента, отвечающего на вопрос об интенсивности боли, необходимо попросить уточнить, что именно он описывает: боль, которую он испытывает в настоящий момент, максимальную выраженность этой боли в прошлом, или же это общее описание его болевых ощущений.
• Может оказаться полезным выяснить не только степень выраженности боли, но и то, насколько она мучительна или терпима для пациента, или насколько плохо он себя чувствует в результате этой боли. Такие прилагательные, как «мучительная», «жестокая» или «изнуряющая», часто используются больными для описания висцеральной боли, и гораздо реже пациентами, у которых боль возникает вследствие переломов. Нейропатическая боль часто бывает особенно неприятной и мучительной, и ее трудно описать словами.
• Для оценки степени выраженности болевого синдрома у детей или пациентов, чей язык никто на борту судна не понимает, можно воспользоваться шкалой оценки интенсивности болевых ощущений по выражению лица (шкала боли FACES) (рис. 3.1).

✔ Что делать — общие положения

• Разработайте стратегию, учитывающую потребности пациента и ваши возможности по купированию болевого синдрома, выходящие за рамки назначения анальгетиков, включая альтернативные или дополнительные способы, такие как:
• местное применение тепла, которое может уменьшить интенсивность боли, связанной с воспалительным процессом;
• местное применение холода при болезненной травме в течение первых 48 часов после ее возникновения:
  • ›› прикладывайте к травмированному месту пузырь со льдом на 10 минут каждые два часа (но НИКОГДА не прикладывайте его непосредственно к коже), затем наложите тугую повязку и придайте травмированной части тела возвышенное положение.
• Применяйте анальгетики в случаях тяжелых травм, например при переломах, а также при заболеваниях, вызывающих болевые ощущения (см. раздел ниже, посвященный отдельным анальгетикам).
• Назначайте обезболивающие препараты строго по часам, то есть в соответствии с выбранным режимом дозирования: цель заключается в том, чтобы избежать усиления боли до момента приема очередной дозы анальгетика.
• При выборе обезболивающего препарата из судовой аптеки — ацетилсалициловой кислоты (Аспирин®), парацетамола, ибупрофена, трамадола и морфина (препараты перечислены в порядке усиления обезболивающего эффекта) — нужно подумать о том:
• насколько сильна боль у пациента (см. рисунок 3.1.);
• как у конкретного больного добиться оптимального соотношения между обезболивающим действием препарата и его возможными побочными эффектами; имейте в виду:
• ›› полное купирование выраженного болевого синдрома не всегда возможно без развития побочных эффектов назначаемых препаратов, например седативного эффекта (сонливости), но в одних случаях более высоким уровнем седации можно пренебречь для достижения лучшего обезболивающего эффекта, а в других случаях более выраженные болевые ощущения могут быть приемлемыми для пациента, чтобы он оставался более активным;
• каков механизм боли; учтите:
• если основной причиной боли является воспаление, назначение парацетамола будет неэффективным, но в этом случае монотерапия ибупрофеном может дать эффект и усилить действие других более сильнодействующих анальгетиков;
• как долго может длиться сильная боль; учтите:
• ›› после тяжелого перелома сильная боль обычно сохраняется в течение двух–трех дней;
• может ли пациент глотать лекарства:
• ›› если пациент не может глотать лекарства, то единственным способом снять боль будет парентеральное введение морфина;
• есть ли противопоказания к использованию любого из имеющихся препаратов, такие как:
• ›› диагностированная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (не давайте аспирин или ибупрофен);
• ›› вероятность хирургического вмешательства (не давайте аспирин);
• ›› прием антидепрессантов пациентом (не давайте трамадол).
• Для оценки эффективности любого метода обезболивания, который вы применяете:
• используйте шкалу боли FACES (рис. 3.1) или любую аналогичную шкалу; ИЛИ
• попросите самого пациента оценить интенсивность болевых ощущений:
• ›› боль отсутствует;
• ›› слабая боль;
• ›› умеренная, но терпимая боль;
• ›› сильная боль;
• ›› невыносимая боль.
• Обратите внимание на то, что «эффективное обезболивание» или «снятие болевого синдрома» означает уменьшение болевых ощущений у пациента, по меньшей мере, на два уровня степени их выраженности.

✔ Что делать в конкретных обстоятельствах

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ДЕТЕЙ

• Применяйте у детей те же принципы обезболивания, что и у взрослых: имейте в виду, что зачастую на болевой синдром у детей не обращают внимания или не купируют его полностью.
• Вводите ребенку морфин при таких же травмах и заболеваниях, при которых вы вводите его взрослым.
• Рассчитывайте дозу анальгетика, особенно морфина, в зависимости от массы тела ребенка (см. Таблицу 3.2).
• Не давайте ацетилсалициловую кислоту (Аспирин®) пациентам моложе 18 лет.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У БЕРЕМЕННЫХ

• Беременной женщине давать морфин можно, хотя, если вы назначите его незадолго до родов, существует риск угнетения дыхания у новорожденного:
• для лечения угнетения дыхания у ребенка введите ему подкожно налоксон из расчета 0,01 мг/кг массы тела;
• учтите, что эта доза слишком мала, чтобы ее точно набрать в шприц из ампулы с налоксоном, имеющейся в судовой аптеке;
• ампула налоксона содержит 0,4 мг препарата в 1 мл: наберите в шприц на 5 мл целую ампулу и добавьте 3 мл воды для инъекций; 1 мл такого раствора будет содержать 0,1 мг налоксона, и доза для новорожденного составит примерно 0,3 мл.
• Не назначайте трамадол беременным женщинам: опыт его применения во время беременности по-прежнему ограничен.
• Ибупрофен можно назначить беременной женщине или кормящей матери, но только в виде исключения и на короткий срок.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С ОПИОИДНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

• Учтите, что пациентам с опиоидной зависимостью могут потребоваться большие дозы морфина, если у них сформировалось привыкание к нему из-за постоянного употребления инъекционных опиоидных препаратов (см.Употребление табака, алкоголя и наркотических веществ).
• Вы не можете заранее оценить степень возможного привыкания пациента к морфину: поэтому не начинайте с введения больших доз, даже если считаете, что они могут потребоваться для купирования болевого синдрома.
• Если это возможно, используйте метод титрования внутривенной дозы морфина для определения необходимой дозировки: введите 5 мг морфина внутривенно, и затем вводите по 5 мг каждые 10 минут, пока боль не купируется. Общая доза введенного препарата может в дальнейшем вводиться в виде разовой дозы внутримышечно или внутривенно каждые три–четыре часа для купирования болевого синдрома.
• Если определить необходимую дозу препарата не представляется возможным, обратитесь за медицинской консультацией и начните лечение с внутримышечного введения препарата в максимальной возрастной дозировке (см. Таблицу 3.2).

✘ Чего нельзя делать

• Не откладывайте лечение больных, страдающих от сильной боли, до момента получения медицинской консультации в отношении возможного диагноза: если с самого начала предпринять меры, направленные на купирование болевого синдрома, можно получить гораздо больше информации о заболевании пациента, что даст врачу-консультанту больше шансов помочь вам в постановке правильного диагноза.
• Не начинайте лечение пациентов, явно страдающих от сильной боли, со слабых анальгетиков.
• Начальная доза парацетамола или ибупрофена должна быть стандартной полной дозой; если боль не удается купировать двумя приемами этих препаратов, переходите на трамадол или морфин.
• Не давайте пациенту анальгетики в дозировках ниже рекомендуемых, за исключением случаев, когда у него возникает сильная сонливость после приема рекомендуемых доз.
• Не увеличивайте рекомендуемые интервалы между приемами анальгетиков, особенно если пациент с опиоидной зависимостью страдает от сильной боли (см. ниже).
• Если вы начали лечить больного с выраженным болевым синдромом, не ждите, пока боль усилится, прежде чем ввести повторную дозу анальгетика.

Применение анальгетиков, имеющихся в судовой аптеке

КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ

• Для купирования выраженного болевого синдрома, связанного с воспалительными заболеваниями (например, с плевритом) или переломами, наиболее действенной является комбинация ибупрофена и морфина.
• При болях, связанных с заболеваниями паренхиматозных органов, таких как печень, иногда целесообразно использовать комбинацию парацетамола и морфина, но пациентам, у которых воспаление является одной из причин болевого синдрома, парацетамол не поможет.
• Не следует назначать одновременно трамадол и морфин.

ПАРАЦЕТАМОЛ

• Парацетамол является препаратом выбора для купирования слабой боли и для снижения температуры.
• Обезболивающий эффект у парацетамола такой же, как и у ацетилсалициловой кислоты, но вообще его назначение более предпочтительно, поскольку вероятность желудочного кровотечения на фоне его приема гораздо ниже.
• Обычная начальная доза парацетамола для снятия болевого синдрома составляет две таблетки по 500 мг каждые шесть часов, максимальная суточная доза составляет 4 г.
• Обезболивающее действие начинается через 20 минут.
• При назначении препарата в обычных дозировках побочные эффекты встречаются редко, но однократный прием 10–15 г препарата может стать причиной смертельного поражения печени.

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (АСПИРИН®)

• Ацетилсалициловая кислота уже давно используется для купирования слабой или умеренной боли, такой как головная боль, боль в костях и мышцах, менструальные боли, а также для снижения температуры; однако в таких случаях, как правило, лучше назначать парацетамол (см. предыдущий пункт).
• Обычная доза парацетамола составляет 600–1000 мг каждые четыре часа.
• Побочные эффекты при назначении препарата в обычных дозировках, как правило, незначительны: к наиболее распространенным из них относятся раздражение желудка с небольшой кровопотерей, кожные реакции у пациентов с аллергией и увеличение времени кровотечения (т. е. времени, необходимого для остановки кровотечения из небольшого пореза).

ИБУПРОФЕН

• Ибупрофен является нестероидным противовоспалительным средством (НПВС), которое уменьшает боль и воспаление, но имеет меньше побочных эффектов, чем другие НПВС.
• Ибупрофен применяется для снятия слабой или умеренной боли, особенно боли в костях и мышцах.
• Обычная начальная доза ибупрофена составляет 800 мг три–четыре раза в сутки, максимальная суточная доза составляет 3,2 г.
• Действие ибупрофена наступает через 30–40 минут после приема.
• Наиболее частыми побочными эффектами ибупрофена являются тошнота и рвота.
• К другим серьезным побочным эффектам относятся почечная недостаточность, задержка жидкости в организме (отеки) и аллергические реакции.
• Не следует назначать НПВС пациентам с заболеваниями желудка или почек без рекомендации врача.

ТРАМАДОЛ

• Трамадол является опиоидным анальгетиком с низким риском развития привыкания к нему.
• Трамадол применяется для купирования умеренной боли с такой же эффективностью, что и морфин; в отличие от морфина, трамадол не столь эффективен для купирования выраженного болевого синдрома.
• Обычная начальная доза трамадола составляет 100 мг каждые восемь часов, максимальная суточная доза составляет 400 мг.
• Трамадол вызывает такие же побочные эффекты, что и другие опиоиды — сонливость, чувство расслабленности и диссоциации, сужение зрачков, снижение частоты дыхания, невнятность речи, нарушение психического состояния — однако препарат реже, чем другие опиоиды, вызывает запоры.
• При назначении в дозировке, выше рекомендуемой, трамадол может вызывать опасное для жизни угнетение дыхания; примечание:
• налоксон, стандартный антидот опиоидных препаратов, устраняет угнетение дыхания, вызванное передозировкой трамадола, но может вызывать судороги.
• Действие трамадола, которое начинается примерно через час после приема, достигает своего максимума через два–четыре часа и длится шесть–восемь часов.
• Не следует применять трамадол у пациентов с эпилепсией, поскольку он может спровоцировать у них судорожный припадок.
• Трамадол не следует назначать пациентам, принимающим антидепрессанты.

МОРФИН (В АМПУЛАХ)

• Морфин является обезболивающим препаратом из группы опиатов (веществ получаемых из опийного мака), который эффективен для купирования выраженного болевого синдрома.
• Морфин не следует применять у пациентов:
• находящихся в коме, за исключением случаев, когда пациент умирает от официально подтвержденного заболевания, например от рака;
• с тяжелыми заболеваниями печени;
• с тяжелыми заболеваниями органов дыхания, за исключением пневмонии или плеврита, которые вызывают сильную боль.
• Морфин не следует применять у пациентов:
• с диагностированной эпилепсией;
• с травмой головы;
• с острой алкогольной интоксикацией или похмельным синдромом (см. Употребление табака, алкоголя и наркотических веществ);
• с бронхиальной астмой;
• находящихся в шоке, вызванном любой причиной (см. Главу - Шок).
• Действие морфина усиливается одновременным приемом НПВС, таких как ибупрофен (см. выше), кроме тех случаев, когда причиной боли являются заболевания внутренних органов.
• Сильная боль, которая может возникнуть у членов экипажа на борту судна, вероятнее всего будет сохраняться у них как минимум в течение 12–24 часов, и для ее купирования потребуется назначение повторных доз морфина: исключение составляет вывих плеча (см. Главу 6, Переломы костей, травмы суставов и мышц), который может быть вправлен, и боль утихнет, или приступ печеночной колики (см. Главу 16, Болезни желудочно-кишечного тракта и печени).
• Обезболивающий эффект морфина обычно выше, если препарат назначается часто и в малых дозах, и слабее, если давать его реже в больших дозах.
• Существует несколько различных солей морфина (морфина сульфат, морфина тартрат и морфина гидрохлорид): все они назначаются в одной и той же дозировке.
• Если морфин назначается:
• перорально: действие начинается примерно через час после приема и длится около четырех часов:
• ›› 20 мг морфина, принятого перорально, приблизительно соответствуют по эффективности 10 мг морфина, введенного внутримышечно;
• ›› пероральный прием морфина более предпочтителен, чем инъекции, у пациентов, которые могут нормально есть или пить, особенно если есть вероятность того, что морфин будет применяться у них более двух или трех дней;
• yy внутривенно: действие начинается почти сразу после введения и длится от двух до трех часов;
• внутримышечно: действие начинается через 10–15 минут и длится от двух до трех часов;
• подкожно: действие начинается через 10–15 минут и длится от двух до трех часов:
• ›› подкожные инъекции подходят для длительного лечения пациентов, которые не могут глотать, но не рекомендуются для мгновенного купирования болевого синдрома.

Начальные дозы морфина

• При подкожном или внутримышечном способе введения — см. Таблицу 3.2 или используйте метод титрования внутривенной дозы, а именно:
• введите 5 мг морфина внутривенно, и затем вводите по 5 мг каждые 10 минут внутривенно, пока боль не купируется; общая доза введенного препарата может в дальнейшем вводиться в виде разовой дозы внутримышечно или внутривенно каждые три–четыре часа для купирования болевого синдрома.
• При пероральном способе введения начальная доза морфина, даваемая каждые четыре часа, должна быть приблизительно на 50% выше, чем доза, вводимая внутримышечно через три–четыре часа (см. Таблицу 3.2), или чем внутривенная доза, подобранная методом титрования, описанным выше.

Оценка эффективности обезболивания морфином

• Для принятия решения о снижении дозы морфина воспользуйтесь таблицей оценки седативного эффекта в баллах (Таблица 3.3).
• Если после введения второй дозы боль уменьшается, но полностью не купируется, спросите пациента, достаточен ли обезболивающий эффект препарата спустя 30–60 минут после введения дозы, даже если боль возвращается до введения очередной дозы препарата.
• Если обезболивающий эффект через 30–60 минут достаточен, но боль возвращается до введения следующей дозы, следует уменьшить интервал между введениями препарата.
• Если обезболивающий эффект недостаточно выражен через 30–60 минут, необходимо увеличить дозу препарата.
• Если у пациента с переломом боль хорошо контролируется морфином, когда пациент находится в состоянии покоя, но возобновляется, когда его нужно переместить, необходимо ввести небольшую дополнительную дозу морфина за 10–15 минут до перемещения больного (например, 5 мг внутримышечно или внутривенно).

Нежелательные или побочные эффекты морфина

• Наиболее распространенными побочными эффектами морфина являются:
• угнетение дыхания:
• ›› это самый опасный побочный эффект морфина;
• ›› подсчет частоты дыхания не является надежным методом оценки угнетения дыхания; и
• ›› вероятность возникновения угнетения дыхания лучше всего определять по степени седации, используя таблицу оценки седативного эффекта в баллах (Таблица 3.3).
• запор:
• ›› бывает у всех пациентов, получающих повторные дозы морфина;
• ›› необходимо рекомендовать таким пациентам пить больше жидкости и есть больше фруктов и овощей, если их заболевание позволяет это делать;
• ›› пациенту, у которого морфин будет применяться, скорее всего, более двух дней, следует назначить слабительное, как только он сможет глотать.
• рвота:
• ›› рвота обычно возникает при введении первой дозы морфина и имеет тенденцию уменьшаться при введении повторных доз;
• ›› если рвота причиняет больному беспокойство, можно дать ему 4 мг ондансетрона перорально, но данный препарат не следует назначать постоянно, поскольку может оказаться достаточно одного приема.

Литература

Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]

• Травмы живота и грудной клетки
• Переломы костей, травмы суставов и мышц
• Травмы головы
• Травмы и болезни глаз
• Шок