Переломы костей, травмы мышц или суставов довольно часто происходят на борту судна. Все случаи травм требуют тщательного расследования. В случае тяжелых травм, таких как перелом позвоночника, костей таза или длинных трубчатых костей, следует немедленно обратиться за медицинской консультацией с целью срочной эвакуации пострадавшего на берег в лечебное учреждение. Некоторые травмы, например перелом ключицы, редко приводят к серьезным последствиям, в то время как травмы другой локализации, например большого пальца, запястья или колена, даже при визуально незначительном повреждении могут приводить к серьезным отдаленным последствиям.

Общие подходы к лечению травм

В основе лечения травм суставов и мышц лежит следующий алгоритм действий: покой, холод, тугое бинтование и возвышенное положение травмированной части тела, а также обезболивание.

Травмированная часть тела должна находиться в покое до тех пор, пока обычная нагрузка на нее не будет вызывать болевых ощущений. Двигательная активность, не вызывающая болевых ощущений, должна поощряться, но больной не должен возвращаться к повседневной работе, если она вызывает у него болевые ощущения.

Для охлаждения травмированного участка можно использовать пузырь со льдом (см. Главу - Уход за больными и медицинские манипуляции) или погружать травмированную часть тела, например ступню или лодыжку, в ледяную воду на 15–20 минут четыре раза в день в течение первых 48 часов после травмы, или до ее заживления.

Для тугого бинтования используют плотный эластичный бинт, за исключением случаев, когда травмирована та часть тела, на которую наложить тугую повязку не представляется возможным, например, при травме плечевого сустава.

Возвышенное положение травмированной части тела выше уровня сердца может уменьшить отек и ускорить выздоровление.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

• Если у пациента нет перелома, следует использовать общепринятые методы лечения травм (покой, холод, тугое бинтование и возвышенное положение) и назначить ибупрофен, по 400 мг внутрь каждые шесть часов.
• В случае перелома, особенно таких костей, как бедренная или большеберцовая, при переломе которых сложно зафиксировать конечность должным образом на борту судна, вам, возможно, придется давать больному трамадол, по 50–100 мг перорально три раза в сутки или морфин, по 10–20 мг перорально каждые три–четыре часа в течение первых трех дней после травмы.

Травмы различного характера и локализации

Растяжения сухожилий и связок

Растяжение сухожилий и связок — это травма, при которой сухожилие (соединительнотканный тяж, посредством которого мышца прикрепляется к кости) или связка (соединительнотканный тяж, соединяющий кости между собой) частично или полностью разрываются. Растяжение может возникнуть в результате одной травмы или после серии повторяющихся незначительных травм, которые могут привести к нестабильности пораженного сустава. Повреждение сухожилий и связок может произойти при таких же травмах, при которых возникают и переломы, но в некоторых случаях, например при травме колена, повреждение связок происходит довольно часто, а переломы — редко. В других случаях, например при травме лодыжки, повреждение связок и перелом могут произойти одновременно.

Сложные переломы

Сложные, или открытые переломы — это переломы костей, сопровождающиеся ранениями мягких тканей и сообщающиеся с внешней средой (рис. 6.1). Сложные переломы практически всегда являются серьезным повреждением, требующим эвакуации пострадавшего.

✔ Что делать

• Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего.
• Если эвакуация невозможна или откладывается, давайте пострадавшему по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки.
• Если у него аллергия на пенициллин, давайте по 500 мг азитромицина внутрь два раза в сутки.
• Не следует зашивать рану: наложите на нее чистую сухую повязку и ежедневно проводите осмотр раны для выявления признаков инфекции, таких как локальное повышение температуры, покраснение, отек и нагноение.
• Если у пациента перелом руки или ноги, проверьте чувствительность кожи и наличие пульса на кисти и стопе: иногда при переломе возможно повреждение нервов и артерий, проходящих вблизи места перелома.
• Срочно обратитесь за медицинской консультацией, если:
• имеется нарушение чувствительности; ИЛИ
• на пораженной конечности пульс не определяется или более слабый, чем на здоровой конечности.

Переломы носа, челюсти и лицевых костей черепа

НОС

Перелом носа, как правило, возникает при прямом ударе, например в драке. Если косметические дефекты не вызывают беспокойства пациента, никакого лечения не требуется, в противном случае репозицию перелома можно отложить до более подходящего момента.

НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ

Перелом нижней челюсти, как правило, возникает при прямом ударе, например в драке или при падении. При ударе в лицо чаще всего ломается только нижняя челюсть, но при падении также возможны повреждения головы и шеи.

✔ Что делать

• При обследовании пациента не забывайте надевать перчатки: во рту часто имеются кровоточащие раны.
• Осмотрите ротовую полость и область нижней челюсти пациента на наличие отека тканей, болезненности, ран и гематом.
• Попросите пациента сжать зубы: если при этом возникают болевые ощущения, следует заподозрить перелом.
• Спросите пациента, сохранился ли привычный прикус (контакт верхних и нижних зубов): если нет, следует заподозрить перелом.
• Если вы подозреваете у больного перелом нижней челюсти без признаков сложного перелома и без признаков нарушения прикуса, проведите обезболивание и направьте пациента к врачу в следующем порту.
• При сложном переломе или при нарушении прикуса обратитесь за медицинской консультацией.

ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ И ЛИЦЕВЫЕ КОСТИ ЧЕРЕПА

Переломы верхней челюсти возникают только при очень сильных ударах и, следовательно, часто сочетаются с другими тяжелыми травмами, в том числе с повреждением головного мозга. Перелом скуловой кости может быть вызван прямым ударом в лицо, например в драке, однако, сила такого удара редко бывает достаточной для смещения костных фрагментов.

✔ Что делать

• Если вы заметили асимметрию лица у пациента, то вероятно, имеет место перелом со смещением, который требует хирургического вмешательства: операцию лучше всего провести примерно через неделю после получения травмы; к этому времени отек должен сойти, и хирург сможет оценить, удалось ли достичь надлежащей симметрии лица после операции.
• Если пациент не может совершать обычные движения глазами, или у него двоится в глазах, следует обратиться за медицинской консультацией с целью срочной эвакуации; возможно, потребуется хирургическое вмешательство.
• Следует заподозрить сложный перелом, если повреждена скула или глазница, и наблюдается кровотечение из носа.

Травмы шеи (шейного отдела позвоночника)

Шейный отдел позвоночника состоит из 7 позвонков, которые нумеруются сверху вниз от C1 до C7. Наиболее серьезные травмы происходят между позвонками С4 и С7. Переломы чаще всего возникают при принудительном откидывании головы назад, что случается при падении на голову или при сильном ударе в лицо, когда туловище остается неподвижным. Травма шеи часто сочетается с повреждением головного мозга, что затрудняет проведение диагностики.

При переломе шейного отдела позвоночника может возникнуть его нестабильность, вызывающая смещение соседних позвонков относительно друг друга, что часто приводит к повреждению спинного мозга.

✔ Что делать

• Если, судя по механизму травмы, нельзя исключить повреждение шейного отдела позвоночника, прежде чем осматривать или перемещать пострадавшего, необходимо уложить его на твердый щит и зафиксировать шею при помощи жесткого воротника.
• Для оценки степени нарушения сознания пострадавшего следует использовать шкалу комы Глазго (см. Главу - Уход за больными и медицинские манипуляции, Таблица 26.3). Если сумма баллов по этой шкале равна 15:
• попросите пациента пошевелить всеми конечностями по очереди;
• спросите, есть ли у него ощущение пощипывания или покалывания в руках или ногах.
• Если сумма баллов по шкале комы Глазго меньше 15, повторите оценку через 30 минут: если сумма баллов станет равной 15, оцените степень тяжести травмы шеи.
• Оценить степень тяжести травмы шейного отдела позвоночника у пациентов с нарушением сознания невозможно: необходимо сохранять фиксацию шеи при помощи жесткого воротника и щита до тех пор, пока больной не придет в сознание.
• Чувствительность следует проверять при помощи острого предмета в каждой точке только один раз.
• Проведите оценку нарушения чувствительности, укалывая больного булавкой или другим острым предметом в точках, указанных на рисунке 6.2:
• при каждом уколе спрашивайте пациента: «Вы что-нибудь чувствуете?»:
• ›› если больной отвечает «Да», спросите: «Вы чувствуете укол или прикосновение тупым предметом?»;
• в качестве ориентиров на теле используйте соски и пупок.
• Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации, если:
• пациент ощущает слабость в руках или ногах;
• пациент ощущает онемение или покалывание, или при проверке чувствительности определяются области ее выпадения.
• Тщательно определите и отметьте на схематическом рисунке участки нарушения чувствительности и держите эту информацию под рукой, когда будете обращаться за медицинской консультацией.
• Если чувствительность и двигательные функции у пострадавшего не нарушены, перенесите его в лазарет или судовой госпиталь для проведения более полного обследования.
• Определите себе в помощники четверых членов экипажа:
• один помощник удерживает голову и шею пострадавшего на одной линии, и не ДАЕТ ГОЛОВЕ ДВИГАТЬСЯ относительно шеи.
• в это же время трое других помощников переворачивают пострадавшего на бок.
• Осторожно снимите жесткий воротник, но НЕ СНИМАЙТЕ ЕГО, если:
• пациент выражает беспокойство по поводу вашего намерения снять воротник: такое поведение часто указывает на наличие перелома;
• вам не удалось найти четырех надежных помощников.
• Осторожно исследуйте шею на предмет наличия болезненности и мышечного спазма.
• Осторожно прощупайте линию позвоночника, чтобы выявить болезненные точки и возможное смещение позвонков.
• Если вы обнаружили зону локальной болезненности по задней стороне шеи, обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего.
• В ожидании эвакуации наденьте воротник на шею больного и не снимайте его.
• Если при осмотре шеи даже незначительная болезненность или мышечный спазм не определяются, попросите пациента повернуть голову вправо и влево: если пациент отказывается выполнить вашу просьбу, НЕ НАСТАИВАЙТЕ — такое поведение может указывать на перелом.
• Можно быть практически полностью уверенным в отсутствии тяжелых травм у пациента при наличии всех трех из нижеперечисленных условий:
• чувствительность и двигательная функция не нарушены;
• отсутствует даже незначительная болезненность по задней стороне шеи;
• пациент может повернуть голову на 45° как вправо, так и влево.
• Если выполняются первые два условия, а третье — нет, не снимайте воротник с шеи пациента и давайте ему по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов.
• Если через 24 часа состояние больного не улучшится, обратитесь за медицинской консультацией.

Перелом ключицы

Перелом ключицы обычно происходит при падении на вытянутую руку. Поскольку ключица находится непосредственно под кожей, диагностировать ее перелом, как правило, не трудно. Осложнения встречаются редко.

✔ Что делать

• Наложите поддерживающую повязку-бандаж (рис. 6.3) или повязку Вельпо (рис. 6.4).
• Давайте больному по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов.
• Имейте в виду, что пациент сможет использовать руку в полном объеме через три–четыре недели.

Травмы плечевого сустава

ВЫВИХ ПЛЕЧА

Вывих плеча происходит, когда головка плечевой кости, расположенная на ее верхнем конце, выскальзывает из относительно небольшого углубления (суставной ямки) в лопатке. При вывихе плеча (рис. 6.5) головка плечевой кости обычно располагается кпереди от суставной ямки (передний вывих).

Основные причины вывиха плеча:

• падение на вытянутую руку;
• прямое падение на область плечевого сустава;
• значительное усилие при выполнении броска, поднятии тяжести или ударе (как правило, у пациентов с травмами плеча в анамнезе).

Признаки и симптомы

• Боль, зачастую сильная.
• Необычная форма плечевого сустава: уплощение с наружной стороны плечевого сустава, и вместо выпуклости над дельтовидной мышцей часто определяется впадина.

✔ Что делать

• Для вправления вывиха плеча примените гравитационный (физиологический) метод (рис. 6.6), а именно:
• введите 10 мг морфина внутримышечно и подождите 30 минут;
• уложите пациента на стол лицом вниз, чтобы вывихнутая рука при этом свободно свисала;
• поместите валик в подмышечную впадину;
• привяжите к кисти груз весом примерно семь–восемь килограммов;
• вправление вывиха обычно происходит в течение 30 минут, когда мышцы плеча утомляются в результате их натяжения;
• если вывих не вправился, обратитесь за медицинской консультацией.
• После вправления вывиха наложите на три недели поддерживающую повязку-бандаж (рис. 6.3) или повязку Вельпо (рис. 6.4), которые обычно используют при травмах плеча и плечевого сустава.

РАСТЯЖЕНИЕ СВЯЗОК ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА

При растяжении связок плечевого сустава страдает соединение ключицы и лопатки, или акромиально-ключичное соединение. Чаще всего это происходит в результате падения на плечо при отведенной в сторону руке. Хроническое растяжение может развиться при выполнении работ, требующих, чтобы пациент постоянно дотягивался до чего-либо перед собой или над собой.

Признаки и симптомы

• Боль с передней стороны плечевого сустава, которая усиливается припротягивании руки вперед;
• болезненность в области наружного края ключицы;
• отек, как правило, небольшой: выраженный отек указывает на тяжелую травму.

✔ Что делать

• Не следует использовать поддерживающую повязку, которая, как правило, только усиливает болевые ощущения.
• Для снижения риска появления болей в ночное время пациенту следует спать лицом вверх или вниз, но не на боку.
• Проследите за тем, чтобы выполняемая пациентом работа не требовала от него поднятия больной рукой груза весом более нескольких килограмм.
• Если в течение недели боль не проходит, и пациент не может использовать руку в полном объеме, или отмечается выраженный отек или очевидная деформация сустава, больного следует показать врачу в следующем порту.

Травмы плеча (плечевой кости) и локтевого сустава

ПЕРЕЛОМ ВЕРХНЕГО КОНЦА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ

Переломы верхнего конца (головки) плечевой кости встречаются редко. Если такой перелом происходит, то, как правило, у лиц старше 80 лет.

ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ

Переломы плечевой кости в средней трети обычно возникают при совершении сильного бросательного движения. Из-за действия скручивающей силы кость ломается не поперек, а наискось или по спирали.

Признаки и симптомы

• Внезапная сильная боль в месте перелома;
• образование гематомы и отечность вскоре после травмы.

✔ Что делать

• Обратитесь за медицинской консультацией: обычно, требуется стационарное лечение, поскольку при косом или спиральном переломе костные отломки могут смещаться относительно друг друга, что приводит к укорочению конечности.
• Поскольку костные отломки могут повредить нервы, идущие вдоль плечевой кости, проверьте, какие действия может выполнить пациент:
• выпрямить пальцы и разогнуть запястье;
• пошевелить выпрямленными пальцами при разогнутом запястье;
• сомкнуть в кольцо большой и безымянный пальцы.
• В ожидании эвакуации наложите V-образную шину (рис. 6.7) и используйте косыночную повязку для поддержки предплечья в области запястья (но не локтя).

ПЕРЕЛОМ ИЛИ ВЫВИХ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Падение на вытянутую руку может привести к перелому или вывиху локтевого сустава, но значительно реже, чем к вывиху плечевого сустава. Перелом и вывих локтевого сустава часто происходят одновременно.

Признаки и симптомы

• Боль;
• очевидная деформация сустава;
• невозможность совершать движения в суставе.

✔Что делать

• Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего: для вправления вывиха необходимо обезболивание.
• Тем временем наложите поддерживающую повязку на руку и давайте больному анальгетик, например трамадол, по 100 мг перорально каждые шесть–восемь часов.

Переломы костей запястья и предплечья

У детей перелом костей предплечья в средней трети может произойти в результате падения, но у взрослых такой перелом, как правило, является одним из повреждений, возникающих при серьезной травме. У молодых людей падение на вытянутую руку обычно приводит к дистальному перелому лучевой кости (перелом Коллеса), что приводит к значительному смещению костных отломков и заметной деформации в месте перелома. В некоторых случаях также повреждаются нервы и сосуды в области запястья.

✔ Что делать

• Проверьте чувствительность пальцев.
• Проверьте, не нарушено ли кровообращение: слегка надавите на подушечки пальцев пострадавшего, чтобы кожа над ними побледнела; если кровообращение не нарушено, нормальный цвет кожи должен восстановиться примерно через две секунды.
• Если нет признаков повреждения нервов или артерий руки, эвакуацию можно отложить на срок до 24 часов.
• При повреждении нервов или артерий необходимо срочно эвакуировать пострадавшего.
• В ожидании эвакуации наложите поддерживающую повязку и давайте больному анальгетик, например ибупрофен, по 400 мг перорально каждые шесть часов, или трамадол, по 100 мг перорально каждые шесть–восемь часов.
• Если при повреждении нерва или артерии экстренная эвакуация невозможна, для уменьшения сдавливания артерии вам придется вправить перелом на борту судна. В этом случае:
• введите 15 мг морфина внутримышечно и подождите 30 минут;
• попросите помощника удерживать плечо и локоть пострадавшего, возьмитесь за его кисть, как при рукопожатии, и затем с постоянным усилием потяните кисть на себя, выпрямляя предплечье и запястье;
• наложите шину (рис. 6.8).

Травмы кистей и пальцев рук

Травмы кистей встречаются довольно часто. Даже внешне незначительные травмы могут привести к тяжелой инвалидности — у работающего человека потеря большого пальца руки может привести к более тяжелой инвалидности, чем потеря глаза. Сразу ниже запястья, на протяжении 3 см, находятся восемь костей запястья, расположенных в два ряда.

ПЕРЕЛОМЫ ЛАДЬЕВИДНОЙ КОСТИ

Ладьевидная кость, небольшая кость запястья, расположенная чуть ниже дистального отдела лучевой кости, часто ломается при падении на руку.

Признаки и симптомы

• Боль в запястье;
• болезненность с внешней стороны запястья в углублении у основания большого пальца («анатомическая табакерка»);
• минимально выраженный отек и гематома или их отсутствие;
• ослабление силы захвата кисти и боль при попытке захвата, несмотря на то, что движения в запястье более или менее сохранены.

✔ Что делать

• Если после падения отмечается болезненность в области ладьевидной кости, обратитесь за медицинской консультацией: такого рода травма может потребовать длительного лечения и привести к серьезным отдаленным последствиям.
• Если вы заподозрили перелом ладьевидной кости, до момента проведения рентгенологического исследования наложите шину и колосовидную повязку на большой палец (рис. 6.10).

ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ

Пястные кости соединяют кости запястья с фалангами пальцев и образуют свод кисти. Перелом пястных костей может возникнуть при ударе по кисти тяжелым предметом или молотком, или при нанесении удара кулаком по противнику или предмету, или в результате падения на кулак, когда в нем что-то зажато. Особенно часто в таком случае травмируется пятая пястная кость (мизинца). Основная сложность при переломах пястных костей состоит в том, что происходит скручивание дистального отдела кости таким образом, что соединение с фалангой соответствующего пальца нарушается, и, при сжатии руки в кулак, этот палец находит на соседние пальцы. При такой травме длительное время сохраняется нарушение функции захвата кисти.

✔ Что делать

• Попросите пациента, удерживая пальцы выпрямленными, согнуть руку в пястно-фаланговых суставах настолько, насколько это возможно: если смотреть на окончания ногтевых пластинок, они должны находиться на одной линии.
• Если расположение пальцев по одной линии не нарушено, наложите шину в форме желоба (рис. 6.11) и давайте пациенту по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов.
• Если пальцы повернуты вокруг своей оси, эвакуируйте пациента для проведения репозиции и оперативного лечения перелома, которые необходимо провести в течение трех–четырех дней с момента получения травмы.
• Если после драки имеются повреждения кожи на пальцах в результате контакта с зубами противника, следует заподозрить открытый перелом пястных костей: примите меры для эвакуации больного, так как риск инфицирования ран довольно высок.
• Тем временем давайте больному по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки.
• При подозрении на закрытый перелом пальца, наложите ладонную шину с фиксацией сломанного пальца к здоровому (рис. 6.9) и давайте легкий анальгетик, например ибупрофен, по 400 мг перорально каждые шесть часов.
• В случае вывиха пальца вследствие его принудительного разгибания, вправьте вывих, уверенно потягивая за палец и надавливая на него, а затем наложите шину (рис. 6.9).

ПЕРЕЛОМЫ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦА РУКИ

Большой палец часто травмируется в драках или при падениях на него в тот момент, когда он находится в отведенном положении. Во многих случаях при переломе большого пальца повреждается сустав у его основания. При отсутствии хирургического вмешательства возможна значительная потеря функций большого пальца.

✔ Что делать

• Наложите шину и колосовидную повязку (рис. 6.10) или шину в форме желоба (рис. 6.11) на запястье и большой палец.
• Давайте больному по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов.
• Примите меры для эвакуации пострадавшего в течение двух–трех дней, чтобы в дальнейшем функция кисти осталась нормальной.

ПОРЕЗЫ КИСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ РУК

При порезах кистей и пальцев рук могут быть повреждены нервы и сухожилия, и такие повреждения вряд ли заживут без оперативного вмешательства. При наложении швов на порезы пальцев также могут быть повреждены нервы, поэтому такие манипуляции никогда не должны проводиться на борту судна.

Примечание

• Сухожилия проходят в сухожильных влагалищах на тыльной и ладонной поверхности пальцев.
• Порезы ладони или толстых мягких тканей кисти редко приводят к повреждению сухожилий.
• Порезы тыльной стороны кисти, при которых возможно повреждение сухожилий, происходят довольно редко.
• Обычно, поврежденное сухожилие можно увидеть в ране после остановки кровотечения, хотя если оно было повреждено в тот момент, когда пальцы были согнуты, а осмотр проводится при выпрямленных пальцах, место повреждения сухожилия в этом случае может переместиться, и в ране его не будет видно.

Нервами, наиболее подверженными порезам, являются:

• локтевой нерв, который подходит к кисти по запястью со стороны мизинца;
• локтевой нерв расположен близко к поверхности кожи в складке запястья, и при ранениях этой области может быть легко поврежден;
• в таких случаях пострадавший не может выпрямить четвертый (безымянный) и пятый (мизинец) пальцы.
• пальцевые нервы, которые проходят по обеим сторонам каждого пальца;
• при ранении нерва теряется чувствительность боковой поверхности пальца;
• при повреждении указательного пальца или мизинца нарушается функция захвата кисти.

✔ Что делать

• Если у пациента перерезаны сухожилия или нервы, примите меры для его срочной эвакуации с целью проведения хирургического лечения для восстановления целостности нервов или сухожилий.

Переломы костей таза, шейки бедра и бедренной кости

У молодых людей переломы костей таза, шейки бедра и бедренной кости обычно сочетаются с другими повреждениями, полученными в результате серьезной травмы. При таких переломах происходит большая кровопотеря, и возможно развитие гиповолемического шока: поддержание адекватного объема циркулирующей крови у пострадавшего до момента его эвакуации является основной задачей при оказании первой помощи на борту судна. Переломы шейки бедра, т. е. переломы верхнего конца бедренной кости, в основном встречаются у пожилых женщин с истончением костей (остеопороз). Иногда переломы шейки бедра возникают у мужчин с признаками остеопороза, развивающегося в результате длительного применения кортизона или аналогичных препаратов при лечении некоторых заболеваний.

Признаки и симптомы

• Если перелом возникает при легком падении:
• ощущается боль в бедре, часто незначительная;
• в большинстве случаев пострадавший не может стоять или ходить (хотя в некоторых случаях больной стоять может);
• укорочение сломанной ноги на 2–5 см, по сравнению с другой ногой;
• ступня вывернута кнаружи.

✔ Что делать

• Примите меры для эвакуации пострадавшего с целью осуществления раннего оперативного вмешательства, хотя обычно в таких случаях кровопотеря небольшая, и срочной эвакуации не требуется.
• В ожидании эвакуации давайте пострадавшему анальгетик, начав с трамадола, по 100 мг перорально каждые восемь часов, или морфина, по 10–20 мг перорально через каждые три–четыре часа.

Травмы коленного сустава

Коленный сустав является самым большим суставом в теле человека. Это также наиболее механически сложный и подверженный травмам и износу сустав. Коленный сустав — это блоковидный сустав, образованный бедренной костью и большей из двух костей голени (большеберцовой костью). Меньшая из костей голени (малоберцовая кость) и надколенник не являются частью коленного сустава. В коленном суставе выделяют четыре основные связки: по бокам сустава находятся две внесуставные коллатеральные связки, и внутри сустава находятся две крестообразные связки, причем передняя крестообразная связка, которая идет от передней поверхности большеберцовой кости к задней поверхности бедренной кости, повреждается наиболее часто. Также внутри сустава находятся два серповидных хряща (мениски), по одному с наружной и внутренней стороны сустава.

Переломы в области коленного сустава случаются редко, зато очень часто происходит повреждение его связок, особенно когда на согнутое колено действует скручивающая сила, или по нему наносится удар.

Определение степени серьезности травмы коленного сустава

• Определите, есть ли разница в размерах обоих бедер: тяжелая травма коленного сустава в течение нескольких дней может привести к потере мышечной массы бедра, и разница, как правило, очевидна.
• Определите, есть ли круглые углубления в области коленного сустава, указывающее на наличие жидкости в нем и, следовательно, на более тяжелую травму.
• Попросите пациента пройтись: если походка не нарушена, попросите его пройтись, приставляя поочередно пятку одной ноги к носку другой, так чтобы ступни располагались на одной линии.
• Если пациент может свободно пройти по прямой линии, попросите его присесть, насколько ему позволяет боль, а затем встать. Важно, чтобы спина при этом оставалась прямой, и при необходимости пациент может держаться за край стола.
• Если походка и приседание не нарушены, попросите пациента двигаться вперед на корточках («по-утиному» вперевалку).
• Существуют четыре варианта результатов такой диагностики:
• можно исключить травму и патологию коленного сустава, если пациент:
• может ходить, приседать и двигаться на корточках вперевалку;
• травма незначительна, если:
• ›› пациент может ходить и приседать, но не может передвигаться на корточках вперевалку; И
• ›› у него в коленном суставе либо нет жидкости, либо определятся ее небольшое количество;
• у пациента возможна серьезная травма, но дальнейшую оценку его состояния можно отложить до прибытия в следующий порт, если:
• ›› пациент хромает; И/ИЛИ
• ›› не может присесть на корточки; И/ИЛИ
• ›› у пациента отмечается опухание коленного сустава; НО
• ›› боль отсутствует или незначительна;
• у пациента возможна серьезная травма, требующая незамедлительного лечения, если:
• ›› пациент не может ходить; ИЛИ
• ›› у него сильные боли; И
• ›› у него в коленном суставе определяется большое количество жидкости.

✔ Что делать (в случаях 3 или 4, приведенных выше)

• Пациенту нельзя:
• ходить дольше, чем этого требуется для самообслуживания и приема пищи;
• стоять в течение длительного времени;
• сидеть на корточках.
• Имейте в виду, что постельный режим не обязателен.
• Используйте общепринятые методы лечения травм, описанные выше (покой, холод, тугое бинтование и возвышенное положение травмированной конечности).
• Порекомендуйте пациенту давать нагрузку на мышцы бедра два раза в день следующим образом:
• несколько тяжелых предметов (например, консервных банок) общим весом около 5 кг помещаются в сумку или крепкий полиэтиленовый пакет;
• пациент садится на высокий стул или на край койки;
• сумка или пакет вешается пациенту на ступню, и он выпрямляет и сгибает ногу в колене 10–15 раз, затем делает перерыв на 1 минуту и повторяет упражнение три раза.

Переломы костей голени (большеберцовой и малоберцовой)

Большеберцовая кость — это кость голени, несущая основную нагрузку веса тела человека. Она образует плоскую, твердую переднюю поверхность голени. Малоберцовая кость более тонкая, и находится с наружной стороны голени. Переломы большеберцовой и малоберцовой костей происходят в результате воздействия большой силы, и на борту судна такие переломы чаще всего возникают в результате падения с высоты или травм голени раздавливающего характера. Поскольку большеберцовая кость располагается непосредственно под кожей, ее переломы чаще всего бывают сложными (открытыми).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Отек, развивающийся вследствие перелома, нарастает и может приводить к сдавливанию кровеносных сосудов, снабжающих ногу кровью, что проявляется:

• бледностью кожных покровов;
• отсутствием пульса на ступне;
• усилением боли;
• слабостью и онемением ступни и голеностопного сустава.

Это экстренная ситуация: если быстро не уменьшить давление на сосуды, можно потерять ногу.

✔ Что делать

• Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего.
• В ожидании эвакуации, вводите по 10–15 мг морфина внутримышечно каждые четыре часа, а также наложите на ногу заднюю гипсовую шину (рис. 6.12).
• Нельзя закрывать шиной пальцы ног, и нужно проверять их цвет и чувствительность каждые 30 минут: если появляется их бледность или онемение, следует снова обратиться за медицинской консультацией.
• Давайте больному только пить.

Травмы голеностопного сустава

Голеностопный сустав — это блоковидный сустав, образованный костями ступни и двумя костями голени. Дистальные концы костей голени по обе стороны голеностопного сустава называются медиальной и латеральной лодыжками (с внутренней и наружной стороны сустава соответственно). Лодыжки соединяются с костями стопы посредством связок. Голеностопный сустав часто травмируются при подвертывании ноги при ходьбе и падениях, а также в результате падения на пятки с высоты.

ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА ПРИ ПОДВЕРТЫВАНИИ НОГИ ПРИ ХОДЬБЕ

Примечание

• Растяжение связок голеностопного сустава наиболее часто возникает с его наружной стороны и происходит в тот момент, когда согнутая стопа принудительно выворачивается внутрь, например, когда человек спотыкается обо что-либо правой ногой и падает вперед и вправо.
• Такая же травма может привести к разрыву связок или перелому наружной лодыжки: бывает довольно трудно определить, сломана ли кость или же разорваны связки, хотя отдаленные последствия этих травм одни и те же.
• Более редко случаются травмы при принудительном разгибании стопы вверх и/или наружу, как, например при ударе, пришедшемся на переднюю часть нижней поверхности ступни, или при подвертывании ноги в тот момент, когда ступня повернута наружу, в результате чего возникает либо растяжение, либо перелом внутренней лодыжки.

Определение степени серьезности травмы, полученной в результате подвертывания ноги при ходьбе

• Задайте пострадавшему следующие вопросы:
• Как Вы получили травму?
• Вы могли ходить сразу после травмы?
• Вы можете перенести вес тела на лодыжку?
• Были ли у Вас травмы этого голеностопного сустава ранее? (Повторная травма может привести к нестабильности сустава.)
• Если травмирована только латеральная (наружная) сторона голеностопного сустава, травма вряд ли приведет к серьезным последствиям.
• Осмотрите ногу на предмет наличия отека и гематомы:
• если нет ни отека, ни гематомы, то перелом или разрыв связок маловероятен;
• если вы видите и отек, и гематому, очень вероятно, что имеется либо перелом, либо разрыв связок.
• Прощупайте ногу, начиная со стопы и заканчивая коленом, для выявления болезненности, которая может указать на перелом: уделите особое внимание осмотру задней поверхности голени в области лодыжки, где заканчиваются большеберцовая и малоберцовая кости (с внутренней и наружной стороны соответственно).
• Осторожно поверните стопу внутрь, наружу, вверх и вниз: если эти движения не вызывают боли, травма, скорее всего, несерьезна.
• Понаблюдайте, как пациент ходит: если он смог ходить сразу после травмы и может сейчас сделать четыре шага (даже прихрамывая), маловероятно, что у него серьезная травма.

✔ Что делать

• Если травмирована внутренняя сторона лодыжки или обе стороны, обратитесь за медицинской консультацией: травма может быть серьезной.
• В противном случае используйте общепринятые методы лечения травм, описанные выше в разделе Общие подходы к лечению травм.
• Туго забинтуйте лодыжку.
• Попросите пациента начать выполнять упражнения для голеностопного сустава, начиная со дня получения травмы:
• большим пальцем ноги пациент в воздухе рисует все буквы алфавита по два раза каждый час (или около тридцати наиболее распространенных иероглифов, если у пациента родной язык китайский).
• Попросите пациента переносить вес тела на голеностопный сустав, как только это станет возможным.
• Если в суставе определяется нестабильность, или он «подламывается», может потребоваться хирургическое вмешательство, но его необходимо отложить до момента полного излечения травмы.

ТРАВМЫ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА, ВЫЗВАННЫЕ ПАДЕНИЕМ С ВЫСОТЫ

Травмы голеностопного сустава, возникшие в результате падения с высоты, обычно являются тяжелыми, с повреждением обеих сторон голеностопного сустава, а также пяточной кости и костей в других частях тела, таких как колено, бедро и позвоночный столб.

✔ Что делать

• Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации пострадавшего.

Переломы костей стопы и пальцев ног

Кости стопы ниже голеностопного сустава расположены во многом таким же образом, как и кости кисти. Непосредственно под голеностопным суставом в два ряда расположены мелкие кости (кости предплюсны), пять длинных костей (плюсневые кости) и кости пальцев ног.

• Переломы костей предплюсны встречаются редко и обычно происходят в сочетании с другими переломами, вызванными серьезной травмой.
• Переломы плюсневых костей могут быть вызваны ударом, например, при падении тяжелого предмета на ступню, или возникать в результате падения с высоты с приземлением на стопы.
• Плюсневые кости могут ломаться при повторяющихся нагрузках, к которым пациент не привык:
• такие переломы иногда называют «маршевыми переломами», поскольку они часто возникают у новобранцев;
• «маршевые переломы» приводят к ярко выраженному отеку, образованию гематом и локальной болезненности.
• Переломы пальцев ног могут быть вызваны прямой травмой, например ударом или падением тяжелого предмета на ступню, или резким прямым ударом ногой обо что-либо (обычно в момент спотыкания).

✔ Что делать

• Если у пациента закрытый перелом одной плюсневой кости или «маршевый перелом»:
• рекомендуйте пациенту покой;
• давайте ему легкий анальгетик, например ибупрофен, по 400 мг перорально каждые шесть часов;
• наложите тугую повязку на стопу и голеностопный сустав.
• В случае перелома плюсневых костей с обширным размозжением тканей или в случае сложного перелома необходимо принять меры для эвакуации пострадавшего:
• тем временем давайте ему по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки.
• В случае простого перелома пальца ноги (т. е. при отсутствии сложного перелома или травмы раздавливающего характера, а также перелома большого пальца) следует иммоболизировать сломанный палец, прибинтовав его к здоровому (рис. 6.14), и давать легкий анальгетик, например ибупрофен, по 400 мг перорально каждые шесть часов.
• Переломы большого пальца, который играет важную роль при ходьбе и в поддержании равновесия тела, требуют внимательного отношения: если перелом закрытый и нет обширной травмы раздавливающего характера, хирургическое вмешательство может быть отложено; тем временем:
• давайте пациенту по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов;
• наложите на ногу заднюю гипсовую шину (рис. 6.12);
• пациент должен обратиться к врачу, когда это будет возможно.

Шины и поддерживающие повязки

Шины поддерживают и защищают поврежденные кости и мягкие ткани. Они уменьшают боль, отек и спазм мышц, а также иммобилизируют травмированную область, облегчая транспортировку больного.

ШИНЫ

• Шина — это длинная, узкая пластина из жесткого материала, применяемая вместе с эластичным бинтом для предотвращения движения сломанной кости или движения в вывихнутом суставе. Пневматические (надувные) шины обеспечивают меньшую поддержку, нежели жесткие шины, но они более просты в применении и требуют меньше времени для наложения.
• Шины не должны полностью охватывать конечность: при их наложении необходимо учитывать возможность развития отека в поврежденном месте.
• Шина состоит из слоя трикотажного полотна, слоя ваты и нескольких слоев гипса (или специального стекловолокна), накладываемых параллельно конечности. Затем шина фиксируется на конечности обычным или эластичным бинтом. Импровизированные шины могут быть сделаны из картона или любого другого подходящего полужесткого материала, который можно найти на борту судна.

Наложение шины

• Перед наложением шины полностью оголите конечность, обработайте и перевяжите кожные раны.
• Исследуйте конечность на предмет повреждения нерва или артерии до и после наложения шины: проверьте следующие пять признаков:
• бледность кожных покровов в месте перелома и ниже;
• болевые ощущения в руке или ноге ниже места перелома;
• парестезия (ощущение покалывания или потеря чувствительности) ниже места перелома (например, в области запястья или в пальцах руки при переломе костей предплечья; в области лодыжки или в пальцах ноги при переломе костей голени);
• отсутствие пульса — пульс не определяется в типичной точке ниже места перелома (внутренняя поверхность локтя, запястья, лодыжки);
• паралич — пациент не в состоянии шевелить пальцами руки или ноги.
• Если отмечается любой из этих признаков, срочно обратитесь за медицинской консультацией.
• Поместите на пятки, локти и на все костные выступы мягкие ватные прокладки перед наложением шин на эти места.
• Если пальцы рук или ног закрываются шиной, поместите между ними мягкие прокладки и наложите дополнительную прокладку на место перелома.
• Во избежание развития тугоподвижности сустава и нарушения его функции, шину, по возможности, накладывают на сустав, находящийся в физиологическом положении.
• Для уменьшения отека положите пузырь со льдом (или пакет с замороженными овощами) на область перелома, но не более чем на 20 минут, и придайте травмированной конечности возвышенное положение.
• Для наложения гипсовой шины выполните следующие действия:
• отрежьте полосы гипсового бинта несколько большей длины, чем требуется, чтобы их концы можно было загнуть наружу и сформировать гладкий край;
• отрежьте полосу трикотажного полотна (лучше большей длины, чем требуется): растяните ее и, разгладив, наложите на конечность таким образом, чтобы полоса выходила за верхний и нижний край области, на которую будет наложена шина;
• свободно обмотайте область, на которую будет наложена шина, ватой или ватным бинтом, начиная с пальцев рук или ног и двигаясь вверх;
• погрузите полосы гипсового бинта в воду комнатной температуры, затем положите их на полотенце, чтобы удалить лишнюю влагу, и разгладьте поверхность гипса;
• наложите полосы гипсового бинта на конечность, придавая им ее форму (примерно 8–10 слоев для шинирования верхней конечности, и 12‑14 слоев — для нижней); НО
• НЕ сжимайте края — на гипсе не должно быть видимых вдавлений от пальцев;
• загните наружу верхние и нижние концы гипсовых полос, чтобы сформировать гладкие края, и заверните трикотажное полотно на края гипса;
• обмотайте конечность эластичным бинтом, начиная с дистальных отделов и двигаясь вверх: повязка не должна быть тугой; нигде НЕ растягивайте ее во время бинтования;
• с помощью эластичной клейкой ленты (лейкопластыря) зафиксируйте гипс на конечности: последний слой не должен быть слишком тугим;
• пациент должен удерживать конечность в удобном положении до тех пор, пока гипс не затвердеет.
• Чтобы наложить шину из стекловолокна следуйте инструкции производителя, которая обычно предусматривает следующие действия:
• отрежьте шину нужной длины, то есть чуть длиннее, чем необходимо, чтобы ее концы можно было загнуть наружу и сформировать гладкие края;
• наложите трикотажное полотно и слой ваты или ватного бинта, как и при наложении гипсовой шины;
• погрузите шину в воду комнатной температуры, затем положите ее на полотенце, чтобы удалить лишнюю влагу;
• когда внешний слой шины высохнет, наложите ее на конечность и придайте шине желаемую форму;
• заверните трикотажное полотно на верхний и нижний края шины, чтобы они не были острыми;
• обмотайте конечность эластичным бинтом, начиная с дистальных отделов и двигаясь вверх: повязка не должна быть тугой; нигде НЕ растягивайте ее во время бинтования;
• Проверьте пять следующих признаков (бледность, боль, парестезия, отсутствие пульса и паралич) через шесть часов после наложения шины, а затем — каждые 24 часа: если вы обнаружите один из этих признаков, немедленно снимите шину и обратитесь за медицинской консультацией.
• По мере уменьшения отека шина может стать свободной: наложите более тугую повязку или замените шину, если она плохо прилегает к конечности.
• Попросите больного сообщать вам о любом усилении боли, затруднении движения пальцев рук и ног, онемении или покалывании: при появлении любого из этих симптомов немедленно снимите шину.
• Если после снятия шины симптомы сразу исчезают, наложите более свободную шину.
• Если симптомы сразу не исчезают, обратитесь за медицинской консультацией.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ШИН

• Язвы на коже, образующиеся от давления шины в местах, плохо укрытых мягкими прокладками;
• ссадины, возникающие от слишком свободных или плохо подогнанных шин;
• нарушения иннервации и кровоснабжения конечностей в результате наложения слишком тугих шин.

Литература

Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]

• Травмы живота и грудной клетки
• Травмы головы
• Травмы и болезни глаз
• Купирование болевого синдрома
• Шок