Воспаление суставов
Если поражен только один сустав, то вероятными причинами этого являются подагра (см. ниже), септический артрит (см. ниже) или травма (см. Главу - Переломы костей, травмы суставов и мышц). Если поражено несколько суставов, то вероятной причиной может быть ревматоидный артрит (см. ниже). Боль в суставах без признаков воспаления, скорее всего, является следствием остеоартрита (см. ниже) или хронической суставной патологии, связанной с травмой или чрезмерной нагрузкой на сустав: в таких случаях боль усиливается при движении и ослабевает в покое.
Признаки и симптомы
- Боль в суставе, повышение температуры кожи и ее покраснение над ним, отек:
- воспаление суставов, прикрытых большими мышцами, например, плечевых и тазобедренных суставов, трудно диагностировать, так как отечность, повышение температуры и покраснение кожи над ними могут быть не выражены.
- Тугоподвижность суставов, которая усиливается после периода покоя (например, при пробуждении).
Подагра
Подагра может поражать многие органы, но в большинстве случаев она приводит к острому артриту.
Признаки и симптомы артрита при подагре
- Внезапно начинающаяся сильная боль, достигающая максимума своей интенсивности в течение нескольких часов и длящаяся несколько дней, если не проводить лечение.
- Выраженные отек, болезненность, повышение температуры кожи и ее покраснение над пораженным суставом или суставами.
- Практически все впервые возникающие приступы подагры поражают только один сустав, чаще всего у основания большого пальца стопы.
- Последующие приступы чаще всего поражают мелкие суставы нижних конечностей.
- Лихорадка может быть связана с подагрой, а также с септическим артритом (см. ниже).
✔ Что делать
- Рекомендуйте пациенту соблюдать постельный режим, придав пораженному суставу возвышенное положение.
- Давайте по 800 мг ибупрофена перорально три раза в сутки: такая высокая дозировка необходима для борьбы с выраженным воспалением.
- Когда боль начинает спадать, уменьшите дозировку препарата до 400 мг каждые шесть часов и продолжайте такое лечение в течение 7–10 дней.
- Если есть противопоказания к применению ибупрофена, например язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, давайте ежедневно перорально по 50 мг преднизона в течение семи дней.
- Пациента должен осмотреть врач в следующем порту.
- С целью уменьшения риска повторных приступов рекомендуйте пациенту:
- похудеть;
- ограничить употребление алкоголя одним или двумя бокалами вина в день и не пить пиво;
- ограничить употребление мяса, не есть рыбу и субпродукты (печень и др.).
✘ Чего нельзя делать
- НЕЛЬЗЯ назначать ацетилсалициловую кислоту (Аспирин®) для лечения острой подагры.
Септический артрит
Септический артрит обычно возникает, когда бактерии попадают в кровь из внешнего источника, например, при нестерильно проведенной внутривенной инъекции или при проникающей травме, и скапливаются в суставе.
Признаки и симптомы
- Боль, повышение температуры, покраснение и отек одного сустава; в половине случаев — коленного сустава, реже — тазобедренного, лучезапястного или голеностопного суставов.
- В некоторых случаях отмечается легкая или умеренная лихорадка.
✔ Что делать
- При подозрении на септический артрит обратитесь за медицинской консультацией.
- Вводите по 2 г цефтриаксона внутривенно (что более предпочтительно) или внутримышечно один раз в сутки.
- Для облегчения боли давайте по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов или по 800 мг перорально каждые восемь часов.
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит является одним из наиболее распространенных заболеваний суставов. Болезнь может поражать любые суставы, но чаще всего поражаются мелкие симметричные суставы (особенно пальцев рук), то есть одновременно страдают одни и те же суставы обеих кистей или обеих стоп. Ревматоидный артрит может привести к разрушению суставов и деформации кистей. Осложнения, связанные с ревматоидным артритом, возникающие у больного на борту судна, как правило, не требуют срочного вмешательства, и можно подождать, пока врач не проконсультирует больного в следующем порту.
Примечание
- Ревматоидный артрит обычно лечат нестероидными противовоспалительными средствами, такими как ибупрофен, хотя тяжелые случаи могут потребовать назначения целого ряда специальных лекарственных средств.
- Побочные эффекты лекарственных средств, особенно специальных, встречаются часто и могут быть достаточно серьезными.
✔ Что делать
- Если пациенту с диагностированным ревматоидным артритом требуется лечение, давайте ему по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов.
- Если у пациента, принимающего лекарственные препараты для лечения ревматоидного артрита, появляются новые симптомы, обратитесь за медицинской консультацией.
Остеоартрит
Остеоартрит, как правило, поражает суставы, подверженные повышенной нагрузке и частым травмам, особенно дистальные суставы пальцев рук, коленные и тазобедренные суставы. Поэтому заболевание чаще всего встречается у людей старше 50 лет.
Признаки и симптомы
- Суставы умеренно болезненные, но не горячие на ощупь.
- В некоторых случаях наблюдается утренняя скованность в суставах, длящаяся не более 30 минут.
- Боль в суставах усиливается при движении и ослабевает в покое.
- Хруст в суставах при движении (крепитация).
- Разрастание костной ткани по краям пораженного сустава приводит к его увеличению и деформации.
Примечание
- Остеоартроз редко поражает локтевой, лучезапястный или голеностопный суставы: боль в этих суставах не следует расценивать как боль, связанную с остеоартритом.
✔ Что делать
- Посоветуйте пациенту сбросить вес, особенно если поражены несущие суставы, такие как тазобедренный и коленный.
- Для облегчения боли пациент должен прикладывать бутылку, наполненную теплой водой, но не кипятком, к больному суставу на 20 минут.
- Если, по вашему мнению, необходимо лечение, начните с назначения парацетамола по 1000 мг перорально каждые шесть часов.
- Если боль сохраняется, попробуйте назначить по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов. Такое лечение более эффективно, чем терапия парацетамолом, но риск развития побочных эффектов при этом увеличивается.
Нарушения в отдельных суставах
Колено
Для начала необходимо выяснить:
- где именно в области колена локализуется боль;
- имеется ли отек коленного сустава, насколько он выражен и в каком именно месте локализован;
- имеются ли нарушения функции сустава, такие как:
- «подламывание» и ограничение подвижности сустава;
- слабость в колене;
- хромота;
- боль с внутренней стороны колена может означать повреждение медиальной коллатеральной связки (см. Главу 6, Переломы костей, травмы суставов и мышц) или остеоартрит;
- боль с внешней стороны колена может означать повреждение латеральной коллатеральной связки (см. Главу 6, Переломы костей, травмы суставов и мышц);
- боль с передней стороны колена может означать повреждение коленной чашечки (надколенника) или бурсит преднадколенниковой сумки (см. ниже):
- у пациентов моложе 45 лет боль с передней стороны колена, особенно если поражены оба коленных сустава, чаще всего связана с повторяющимися сгибаниями и разгибаниями коленного сустава и трением коленной чашечки о бедренную кость;
- как правило, эта боль проходит в течение нескольких месяцев самостоятельно;
- боль, отек и болезненность преднадколенниковой сумки (бурсы) — тонкостенного мешочка, расположенного сразу под кожей спереди от надколенника — обусловлены преднадколенниковым бурситом (воспаление бурсы, или так называемое «колено горничной»), возникающим в результате частой травматизации, например, от длительного стояния на коленях:
- при бурсите подвижность коленного сустава не нарушена (если подвижность снижена, то, скорее всего, это связано с самим коленным суставом, а не с бурситом);
- при бурсите сам коленный сустав не отекает;
- бурсит может быть осложнен инфекцией (септический бурсит): если при наличии симптомов бурсита у пациента отмечается лихорадка и выраженное повышение температуры кожных покровов в области сустава, то необходимо обратиться за медицинской консультацией;
- ограничение подвижности и «подламывание» сустава в сочетании с болью и отеком дает основание заподозрить разрыв хряща (мениска). Разрыв мениска часто происходит, когда нога совершает вращательное движение в момент функциональной нагрузки на нее и фиксированной при этом стопе:
- проявления травмы сразу после ее получения могут быть минимальными, и пациент может не вспомнить об этой травме, когда у него появляются первые симптомы;
- боль, отек, ограничение подвижности и «подламывание» сустава могут появиться сразу после травмы или через несколько дней или недель.
✔ Что делать
- Для облегчения боли давайте по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов и направьте больного к врачу в следующем порту.
- Оцените тяжесть травмы, как описано в разделе Травмы коленного сустава в Главе 6, Переломы костей, травмы суставов и мышц.
- Если есть подозрение на разрыв мениска у пациента с ограничением подвижности и «подламыванием» коленного сустава, следует освободить его от работы, требующей стояния на коленях или сидения на корточках, а также направить такого больного к врачу в следующем порту.
Плечо
Наиболее частая жалоба, связанная с травмой плеча — это боль в передней и верхней его части, которая усиливается при поднимании руки над головой.
- Если в предшествующие две недели у пациента было падение на область плеча, то наиболее вероятной причиной боли является травма (см. Главу - Переломы костей, травмы суставов и мышц).
- Если пациент моложе 30 лет, и у него нет свежей травмы плеча, то наиболее вероятной причиной боли является повреждение сухожилий мышц-вращателей плеча:
- мышцы-вращатели плеча расположены на лопатке;
- сухожилия мышц-вращателей плеча прикрепляются к плечевой кости: когда рука прижата к туловищу и согнута в локте под углом 90o, эти сухожилия приводят предплечье к груди и отводят его в сторону от туловища;
- боль в плече усиливается при поднятии чего-либо с отведением руки от туловища или при выполнении работ с поднятыми над головой руками.
- Термин синдром «замороженного плеча» относится к состоянию, при котором невозможно совершать движения в плечевом суставе после травмы или в результате другого заболевания, вызывающего боль: невозможность совершать движения не связана ни с болью, ни с мышечной слабостью (точная причина неизвестна) и может возникать после:
- любого состояния, вызывающего боль в плече;
- использования поддерживающей повязки для руки более двух недель.
✔ Что делать
- Давайте пациенту с болью в плече по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов и освободите его от работ, требующих поднимания рук вверх.
- Боль можно облегчить, выполняя «маятникообразные упражнения с утяжелением»:
- больной должен лечь лицом вниз или наклониться так, чтобы пострадавшая рука свисала вниз;
- больной берет в руку груз весом 3–4 кг и осторожно качает рукой слева направо в течение 1–2 минут;
- это упражнение можно повторять столько раз, сколько необходимо.
- Направьте больного к врачу в следующем порту захода.
✘ Чего нельзя делать
- Пациенту НЕЛЬЗЯ носить поддерживающую повязку для руки более трех дней в случае повреждения мышц и сухожилий плеча: может развиться синдром «замороженного плеча» (см. выше).
Спина
Боль в пояснице хотя бы один раз в своей жизни испытывают 80% людей. Около 25% работающих раз в год испытывают приступ боли в пояснице, и у 10% раз в год бывают случаи нетрудоспособности в течение определенного периода времени по причине болей в спине.
- Большинство случаев боли в пояснице обусловлены повреждением мышц или связок, вызывающим тупую ноющую боль в спине и ягодицах (люмбаго).
- Боль может начаться внезапно или постепенно — внезапное начало боли при наличии определенной травмы предполагает, что выздоровление будет относительно быстрым и полным.
- Боль, начинающаяся в ягодичной области и иррадиирущая вниз по задней поверхности бедра к икре, иногда с онемением, называется ишиас;
- ишиас обусловлен разрывом в одном из межпозвоночных дисков (грыжа межпозвоночного диска), которые отделяют позвонки друг от друга;
- в результате разрыва желеобразная центральная часть диска выпячивается и сдавливает один из нервов, выходящих из спинного мозга (несколько таких нервов соединяются и образуют седалищный нерв);
- боль, которая может начаться внезапно или постепенно, часто имеет острый или жгучий характер;
- боль усиливается в положении стоя или сидя.
- При помощи несложного лечения около 90% пациентов, в том числе с ишиасом, выздоравливают в течение примерно четырех недель.
✔ Что делать
- Обратите внимание на настораживающие признаки (см. ниже).
- Настоятельно рекомендуйте больному двигаться, насколько это возможно: постельный режим не приносит пользы, за исключением случаев, когда боль не дает пациенту стоять.
- Проследите за тем, чтобы продолжительность постельного режима не превысила пяти дней: если у пациента через 5 дней сохраняются сильные боли, обратитесь за медицинской консультацией.
- Больной должен быть освобожден от работы, которая требует длительного пребывания в сидячем положении, наклонов и подъема тяжестей.
- Давайте по 1000 мг парацетамола перорально каждые шесть часов, ИЛИ:
- по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов, ИЛИ, в тяжелых случаях:
- по 50–100 мг трамадола перорально два или три раза в сутки.
Настораживающие признаки
При наличии хотя бы ОДНОГО из следующих признаков немедленно обратитесь за медицинской консультацией:
- боль в спине, которая не уменьшается в положении лежа;
- постоянная боль на протяжении всей ночи;
- изменения в работе кишечника или мочевого пузыря;
- проблемы с эрекцией;
- впервые появившаяся боль в спине у пациента старше 50 лет;
- лихорадка;
- онкологическое заболевание в анамнезе;
- недавняя потеря веса;
- употребление внутривенных легких наркотиков.
Шея
В мире в каждый конкретный момент времени около 10% взрослого населения испытывает боли в шее, хотя потеря трудоспособности при таком состоянии встречается реже, чем при болях в спине.
В большинстве случаев боль в шее связана с разрывом или растяжением мышц и связок по ходу шейного отдела позвоночника.
Обычно такая травма возникает, когда больной несет тяжелый груз в одной руке (например, тяжелый багаж), длительно работает руками, сидя на слишком высокой скамейке, сидит, наклонившись вперед, делая записи или работая за компьютером, спит в кресле (при длительном авиаперелете), спит на подушках, которые толще или тоньше, чем обычно. Как правило, в таких случаях боль быстро проходит самостоятельно, при условии устранения причин, ее вызвавших.
«Хлыстовая» травма возникает, когда человека внезапно толкают сзади; чаще всего такая травма происходит при дорожно-транспортном происшествии у человека, сидящего в машине, в которую сзади врезается другая машина, хотя также травма может быть связана с любым несчастным случаем, при котором голова резко откидывается назад, а затем вперед. При таких травмах боль носит продолжительный характер и плохо поддается лечению.
Боль в шее может быть обусловлена остеоартритом (см. выше) шейного отдела позвоночника, и эта боль, как правило, периодически возникает и проходит на протяжении длительного периода времени.
Переломы шейных позвонков могут произойти при падении на голову (см. Главу - Травмы головы).
В большинстве случаев, независимо от причины, боль ощущается по средней линии шеи, часто иррадиируя в заднюю поверхность плеча и верхнюю часть спины. Боль усиливается при поворотах головы или при ее наклонах вперед или в стороны. Нередко отчетливо ощущается мышечный спазм в области шеи и плеч.
✔ Что делать:
- Установите наличие или отсутствие настораживающих признаков (см. ниже).
- Если настораживающих признаков нет:
- давайте по 1000 мг парацетамола перорально каждые шесть часов;
- следует изменить условия труда пациента и его бытовые условия таким образом, чтобы уменьшить нагрузку на мышцы шеи.
Настораживающие признаки
- Боль или покалывание в руке или кисти;
- мышечная слабость в руке или кисти (расспросите пациента не только о слабости, но и о неловкости движений, например, выскальзывание чашки с водой из рук);
- затруднения при ходьбе;
- лихорадка;
- онкологическое заболевание в анамнезе;
- недавняя потеря веса;
- употребление внутривенных легких наркотиков;
- недавнее падение на голову.
Литература
Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]
