В данной главе изложены общие принципы, которые следует учитывать человеку, оказывающему медицинскую помощь на борту судна, — капитану, штурману или другому члену экипажа, назначенному выполнять эти обязанности, — когда требуется провести обследование больного на борту судна.
Тяжесть травмы или заболевания невозможно оценить должным образом без тщательного, систематического обследования больного. Обследование проводится в два этапа. Первый этап включает в себя сбор анамнеза болезни, который позволяет установить последовательность событий, связанных с травмой или заболеванием, с момента получения травмы или появления симптомов заболевания до момента проведения обследования больного. Второй этап состоит из физикального обследования больного, во время которого определяют признаки, которые могут указать на тяжесть и/или причину заболевания пациента.
Анамнез болезни и результаты физикального обследования должны быть записаны сжато, аккуратно и полно, поскольку может потребоваться передать данную информацию по радио или врачу медицинского учреждения на берегу, который будет заниматься больным.
Продолжительность и тщательность обследования в полной мере будет зависеть от сложности медицинского случая.
Согласие больного
По правилам, ни один человек, имеющий или не имеющий медицинское образование, не имеет права проводить физикальное обследование другого человека или назначать ему какое-либо лечение без его согласия. Проведение обследования или лечения больного без его согласия может послужить причиной для привлечения вас к гражданской или уголовной ответственности.
Вы всегда должны (за исключением случаев, указанных ниже) получить согласие больного на обследование и лечение, прежде чем приступить к какому-либо обследованию или назначить какое-либо лечение.
Каждый член экипажа должен быть проинформирован о своем праве давать или не давать согласие на обследование и лечение, а также о других правах, перечисленных здесь, при поступлении в лазарет, если его состояние позволяет это сделать. Удобный способ проинформировать об этом больного — предоставить ему копию данных страниц.
Необязательно, чтобы больной подписывал документ, означающий его согласие, или заявлял о своем согласии в присутствии свидетелей, за исключением случаев, когда позже могут возникнуть споры о том, давал ли больной свое согласие или нет. Если по этой причине вы считаете, что необходимо присутствие другого члена экипажа, чтобы засвидетельствовать согласие больного, обратите внимание на то, что такой свидетель должен присутствовать не только при получении согласия больного, но и во время предоставления больному информации об обследовании и лечении.
Когда вы просите больного дать согласие на обследование или лечение, вы должны:
- информировать его о том, что именно вы собираетесь делать; предоставленная вами информация должна охватывать все вопросы, ответы на которые вы сами хотели бы знать, окажись вы на месте пациента, и вы должны честно отвечать на его любые вопросы;
- убедитесь, что больной правильно понял информацию, которую вы ему сообщили (например, если вы говорите пациенту, что ему необходимо выполнить ректальное исследование, вы обязаны убедиться в том, что пациент понимает, в чем именно заключается эта процедура);
- не прибегайте к принуждению или угрозам, явным или скрытым (за исключением «угроз», необходимых для изоляции больного по медицинским показаниям);
- убедитесь, что больной ясно и недвусмысленно выразил свое согласие (молчание НИКОГДА не является эквивалентом согласия);
- согласие не имеет силы и может не защитить вас юридически, если оно:
- имеет слишком обобщенный характер (например, согласием не является такая фраза, как: «согласен на любое лечение, которое, по мнению капитана, необходимо»); или
- получено давно; согласие на обследование и лечение следует получать при каждом новом случае заболевания.
Больной НИКОГДА не должен объяснять или оправдывать свое решение в случае отказа от обследования или лечения. Он может принять такое решение по уважительным и неуважительным причинам, или вообще без всяких причин, и его решение необходимо уважать в любом случае. Причины для отказа у больного могут быть настолько странными, что могут дать основание заподозрить у него психическое расстройство, но сам по себе отказ от лечения, которое окружающие сочли бы необходимым, не является признаком психического расстройства.
В любой момент больной может отозвать свое согласие на лечение или обследование, и он не обязан объяснять причины своего решения.
Вы можете проводить лечение больного без его согласия:
- в экстренных случаях, когда потеря времени на получение согласия может поставить под угрозу жизнь больного;
- если больной находится без сознания — НО если он отказался от лечения, когда был в сознании, а затем потерял сознание, лечение проводить нельзя;
- если больной психически нездоров и представляет опасность для других членов экипажа;
- в некоторых странах, но не во всех, разрешено проводить лечение психически больных пациентов, представляющих опасность для самих себя, а также некоторых пациентов с инфекционными заболеваниями.
Обратитесь за медицинской консультацией, если:
- больной задает вопрос, который он считает важным для принятия своего решения о согласии на медицинское вмешательство, а вы не уверены в правильности своего ответа;
- пациент отказывается от лечения в случае тяжелого заболевания или серьезной травмы;
- пациент отказывается от лечения по поводу инфекционного заболевания или иного состояния, ставящего под угрозу безопасность эксплуатации судна;
- психически больной пациент представляет угрозу для самого себя.
Пациенты также имеют право:
- читать все заметки и записи, имеющие отношение к проводимому им лечению;
- на получение копии медицинской карты при сходе на берег или при обращении к врачу;
- обратиться к любому врачу по своему выбору по прибытии в следующий порт.
Врачебная тайна и конфиденциальность
Все, что вы узнаёте о больном, оказывая ему помощь, является конфиденциальной информацией, или тайной. Это касается как информации, которую пациент сообщает вам лично, так и данных, получаемых при обследовании больного или изучении его медицинской документации. Даже если пациент сам сообщает какие-либо сведения своим сослуживцам, вам лучше воздержаться от обсуждения такой информации.
Не следует сообщать информацию о пациенте лицам, не участвующим в оказании ему помощи, за исключение случаев, когда это абсолютно необходимо. Например, в случае, когда капитану судна необходима такая информация, чтобы принять решение о заходе в ближайший порт. Однако вы должны предоставить ровно столько информации, сколько необходимо для принятия такого решения. Будьте осторожны при обсуждении конфиденциальной информации, чтобы ее не услышали посторонние.
Медицинские карты и записи должны храниться таким образом, чтобы ваши посетители не смогли бы их прочесть.
Многие люди могут желать узнать подробную информацию, касающуюся болезни пациента. К таким людям относятся члены семьи больного, судовладельцы, представители страховых компаний, полиция и так далее. Хотя у этих людей могут быть законные основания на получение такой информации, и они могут утверждать о своем праве на ее получение, не сообщайте им никакой информации до тех пор, пока не спросите на это разрешение у больного. Всегда спрашивайте разрешение у больного, прежде чем давать кому-нибудь какую-либо информацию о нем, даже членам его семьи.
Если пациент слишком болен, чтобы спрашивать у него разрешение, обратитесь за медицинской консультацией, прежде чем предоставить любую информацию кому бы то ни было.
Если больной запрещает предоставлять информацию о себе, вы должны исполнять его волю, за исключением случаев:
- когда вы по закону обязаны предоставить информацию о больном, например, по решению суда или по ордеру на обыск; или
- когда характер заболевания пациента обязывает вас уведомить о нем полицию или портовые власти; или
- когда состояние пациента требует того, чтобы вы информировали о нем капитана судна в целях безопасности других членов экипажа.
В таких случаях вы должны предоставлять ровно столько информации, сколько от вас требуют, и вы должны проинформировать пациента о своих намерениях, прежде чем разглашать эту информацию.
Сбор анамнеза болезни
- Запишите время, дату и ваше имя в историю болезни.
- Укажите тот факт, что больной дал согласие на проведение обследования.
- Начните с общих вопросов (пусть больной говорит не прерываясь), таких как:
- Когда последний раз Вы чувствовали себя хорошо?
- После чего Вы решили, что с Вами что-то не так?
- Что произошло дальше? А потом?
- Подробно расспросите больного о каждом симптоме:
- Каковы были первые симптомы?
- Как именно, где и когда появились эти симптомы?
- Изменились ли симптомы с течением времени? Если да, то как?
- Спросите больного о других симптомах, которые он, возможно, не перечислил:
- Заметили ли Вы какие-либо изменения в других частях тела или в физиологических функциях организма, с тех пор как появилась эта проблема со здоровьем?
- Спросите, имели ли место у больного перечисленные ниже симптомы, даже если они были слабо выражены:
- одышка;
- изменение стула;
- изменение количества, цвета и консистенции выделяемой мочи;
- головная боль;
- сыпь;
- лихорадка.
- Попросите пациента уточнить или поподробнее рассказать о таких пространных жалобах, которые сопровождают почти любую болезнь, как: утомляемость (спросите: «Вы имеете в виду, что должны были больше спать, или же Вам не хотелось ничего делать, или не хотелось возобновлять прерванную работу?»), слабость (спросите: «Какие из повседневных дел Вы могли выполнять, а какие не могли?») и потеря аппетита (спросите: «Были ли у Вас моменты, когда Вы не чувствовали себя голодным, или когда пища имела неприятный вкус, или когда прием пищи вызывал боль или тошноту?»).
- Обратите особое внимание на точную последовательность событий в начале заболевания.
- Избегайте наводящих вопросов (вопросов, которые могут подсказать ответ), таких как: «Боль усиливается, когда Вы делаете вдох, это так?». Вместо этого спросите: «Когда Вы делаете вдох, боль ослабевает, или усиливается?»
- Избегайте двусмысленных вопросов, таких как: «Ощущаете ли Вы боль, или онемение в ногах?»
- Спросите больного:
- обращался ли он ранее с такими же симптомами к другим врачам или медицинским работникам, и если да, то уточните, что они говорили или делали;
- получал ли он какое-нибудь лечение по этому поводу, и если да, то:
- ›› какое именно лечение;
- ›› насколько регулярно проводилось лечение;
- ›› как долго длилось лечение;
- ›› кто назначил лечение;
- ›› проводится ли назначенное лечение в настоящее время, и если нет, то почему оно было прервано;
- ›› каков был эффект от лечения.
- Спросите, какие еще болезни и хирургические вмешательства были у пациента в прошлом:
- отнеситесь к диагнозам, о которых сообщает больной или другое лицо, ранее оказывавшее ему медицинскую помощь, критически: спросите больного, какие симптомы появлялись при каждом заболевании;
- спросите, какие лекарства, в том лекарства из трав и другие средства народной медицины, больной обычно принимает.
- Спросите больного об употреблении табака:
- Сколько сигарет в день Вы выкуриваете?
- Сколько лет Вы курите?
- Вы курите сигареты промышленного изготовления, или сигареты-самокрутки?
- Учтите, что 30-граммовая пачка табака, употребляемая за неделю, соответствует выкуриванию примерно 20 сигарет промышленного изготовления в день.
- Спросите больного об употреблении алкоголя:
- Сколько дней в неделю Вы употребляете алкоголь?
- Сколько в среднем порций алкоголя* Вы обычно выпиваете за день, когда хотите выпить?
- Спросите, принимает ли пациент легкие наркотики.
- Спросите пациента о сексуальной активности.
- Спросите, чем пациент занимался раньше — не только, какие должности он занимал, но и какую именно работу выполнял.
- Спросите больного о заболеваниях, которые имеются у его родителей, братьев и сестер, и о наследственных семейных болезнях.
- Спросите больного, нет ли у него аллергии на что-либо, и не было ли у него в прошлом нежелательных реакций на какие-либо лекарственные препараты.
- Если диагноз не ясен, расспросите пациента, используя перечень симптомов, сгруппированных по всем органам и системам организма (см. Таблицу 12.1).
- Но не забывайте, что наводящие вопросы такого типа дают менее достоверную информацию, чем самостоятельные жалобы пациента.
Физикальное обследование
В отличие от первого этапа первичного медицинского обследования, уделяющего основное внимание субъективным симптомам, которые отмечает сам больной, физикальное обследование направлено на выявление объективных признаков патологических изменений в организме. Физикальное обследование также следует проводить по органам и системам организма (см. Таблицу 12.2).
Литература
Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]
