Болезни почек и мочевыводящих путей

Нарушение функции почек

Почки — это имеющие форму фасоли органы, длиной 10–15 см, расположенные сзади в верхней части брюшной полости по обеим сторонам позвоночника на уровне последнего нижнего ребра. Почки удаляют из крови воду для поддержания водно-солевого баланса в организме, а также выводят из организма продукты его жизнедеятельности.

Каждая почка состоит примерно из миллиона крошечных элементов (нефронов), которые являются структурно-функциональными единицами почки. Каждый нефрон представляет собой узел из мельчайших кровеносных сосудов (клубочек), которые соединены с крошеными трубочками (канальцами).

Процесс мочеобразования осуществляется в три этапа:

• в клубочках кровеносные сосуды отделены от канальцев фильтром с мельчайшими отверстиями, так что часть воды и небольшие молекулы ненужных организму веществ выталкиваются из крови в канальцы, в результате чего образуется моча, в то время как клетки крови и большие молекулы остаются в крови. Для осуществления этого процесса необходимо достаточно высокое кровяное давление, чтобы заставить лишнюю жидкость и молекулы ненужных организму веществ проходить через отверстия в фильтре;
• по мере того как моча проходит по канальцам, происходит регуляция солевого состава мочи и абсорбция необходимых организму веществ, таких как глюкоза;
• далее в канальцах количество воды в моче регулируется в соответствии с объемом жидкости, потребляемой человеком;
• моча выходит из почек и проходит по мочеточникам в мочевой пузырь (от каждой почки отходит один мочеточник).

Острая почечная недостаточность

Почечная недостаточность — это состояние, при котором почки не выполняют свою функцию по выведению из крови продуктов жизнедеятельности организма. Острая почечная недостаточность (ОПН) — это почечная недостаточность, которая развивается в течение нескольких дней или нескольких недель. ОПН может протекать бессимптомно до тех пор, пока уровень содержания в крови продуктов жизнедеятельности организма не станет угрожающе высоким.

Примечание

• ОПН может возникнуть в результате нарушения процесса мочеобразования в почках на любом из его этапов:
• до того, как кровь поступает в почки (преренальная ОПН);
• в процессе фильтрации крови в почках (ренальная ОПН);
• после выхода мочи из почек (постренальная ОПН).
• Преренальная ОПН развивается:
• в большинстве случаев из-за низкого уровня артериального давления в результате гиповолемического шока при кровотечении (см. Главу - Шок);
• реже, в результате закупорки крупных кровеносных сосудов, идущих к почке.
• Ренальная ОПН может развиваться:
• при воспалении мелких кровеносных сосудов (васкулит) в почках, которое во многих случаях сопровождается сыпью или симптомами со стороны других органов, особенно со стороны легких;
• при повреждении нефронов, вызванном длительной артериальной гипотензией (острый тубулярный некроз);
• при воспалении почек (нефрит), вызванном иммунной реакцией, возникшей в результате инфекции;
• при закупорке канальцев почек белком, главным образом при его значительном высвобождении из поврежденных мышц у пациентов с обширными травмами.
• Постренальная ОПН развивается вследствие обструкции:
• обоих мочеточников;
• уретры.

Признаки и симптомы

• Низкий диурез (сниженная скорость клубочковой фильтрации) — основной симптом ОПН.
• У больного или травмированного моряка, который получает достаточное количество жидкости, скорость клубочковой фильтрации мочи:
• менее 20 мл в час в течение 6 часов, скорее всего, является аномально низкой;
• менее 30 мл в час в течение 12 часов, безусловно, является аномально низкой;
• менее 20 мл в час в течение 24 часов, или отсутствие мочевыделения в течение 12 часов, говорит об острой почечной недостаточности.
• У человека возникает позыв к мочеиспусканию, когда в мочевом пузыре накапливается 200–400 мл мочи. Сильный позыв к мочеиспусканию развивается, когда в мочевом пузыре накапливается 400–500 мл мочи, так что если пациент не мочился в течение 12 часов, вполне вероятно, что с ним что-то произошло.
• Точно измерить почасовой диурез можно только тогда, когда в мочевом пузыре стоит катетер.
• Если тяжелобольной пациент не мочится в течение 6–8 часов, и не испытывает позывов к мочеиспусканию, введите катетер в мочевой пузырь (см. Главу - Уход за больными и медицинские манипуляции) и измеряйте почасовой диурез.

✔ Что делать

• Если вы подозреваете ОПН, обратитесь за медицинской консультацией, но сначала подготовьте ответы на следующие вопросы:
• Является ли пациент тяжело больным или серьезно травмированным?
• Какой у пациента уровень артериального давления?
• Были ли у пациента эпизоды снижения артериального давления во время болезни или после получения травмы?
• Сколько жидкости пациент выпил за последние 24 часа?
• Какие лекарства (в том лекарства из трав и другие средства народной медицины) принимал больной?
• Есть ли сыпь на коже?
• Есть ли другие симптомы, особенно кровохарканье?
• Каковы результаты экспресс-анализа мочи у пациента (см. Таблицу 17.1 ниже)?
• Прежде чем обратиться за медицинской консультацией установите катетер в мочевой пузырь (см. Главу 26, Уход за больными и медицинские манипуляции).
• Установите внутривенный катетер и в течение 30 минут введите один литр физиологического раствора (0,9% раствор хлорида натрия):
• если это приводит к увеличению количества выделяемой мочи, увеличьте потребление жидкости пациентом, чтобы поддерживать диурез на уровне около 50 мл в час.

Хроническая почечная недостаточность (болезнь Брайта)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это нарушение функции почек по выведению из крови продуктов жизнедеятельности организма, развивающееся на протяжении многих лет. Наиболее частой причиной ХПН является сахарный диабет. При большинстве заболеваний, вызывающих ХПН, почки могут выполнять большую часть своих обычных функций до тех пор, пока болезнь не разрушит 80–90% органа. В результате симптомы почечной недостаточности развиваются на поздних стадиях заболевания. Даже в этом случае проходит от нескольких месяцев до нескольких лет, прежде чем уровень продуктов жизнедеятельности организма в крови достигает угрожающих значений (уремия).

В большинстве случаев ХПН обнаруживают при проведении анализов крови по поводу других заболеваний. Но даже эти анализы могут не выявить снижение почечной функции до тех пор, пока половина органа не разрушится. По этой причине маловероятно, что состояния, связанные с ХПН, потребуют оказания медицинской помощи на борту судна.

Камни в почках (почечная колика)

Камни в почках (нефролитиаз) встречаются довольно часто: у 10% мужчин и 5% женщин в почках появляются камни в какой-либо момент их жизни. Камни в почках образуются тогда, когда вещества присутствуют в моче в таких количествах, что больше не могут в ней растворяться. Избыточные количества этих веществ образуют кристаллы, которые постепенно растут и образуют камни. Камень проходит вниз по мочеточнику, вызывая приступы интенсивной боли (почечная колика). Большинство почечных камней состоит из кальция или мочевой кислоты (вещество, которое вызывает подагру). Камни чаще образуются у людей, длительно находящихся в местах с жарким климатом, так как моча в этом случае становится более концентрированной; употребление большого количества жидкости может уменьшить риск образования камней. Камни в почках, как правило, рецидивируют: после появления первого камня, у одного из десяти пациентов на следующий год образуется новый камень, у одного из трех пациентов — в ближайшие пять лет, и у трех из четырех пациентов — в ближайшие десять лет.

Признаки и симптомы

• Внезапное появление боли, достигающей своего максимума через несколько минут.
• Боль:
• от умеренной до нестерпимой;
• длится несколько часов или несколько дней (в зависимости от того, как быстро камень движется по мочеточнику к мочевому пузырю);
• возникает только с одной стороны (с той, где находится камень);
• ощущается, как правило, в боку или в спине ниже реберной дуги, а иногда — в паху или мошонке;
• носит спастический характер и длится от 30 до 60 минут — гораздо дольше, чем боль при кишечной колике, но меньше, чем при желчной колике.
• Почти всегда в первый день почечной колики в экспресс-анализе мочи обнаруживается кровь.

✔ Что делать

• Рекомендуйте больному пить много жидкости, желательно цитрусовые соки, если таковые имеются.
• Давайте по 400–800 мг ибупрофена перорально каждые шесть–восемь часов.
• При рвоте, и если больной не может принимать лекарства внутрь, вводите внутримышечно по 10 мг морфина через каждые три–четыре часа.
• Соберите всю мочу больного и пропустите ее через сетчатый фильтр с отверстиями менее 1 мм в диаметре:
• сохраните для последующего анализа камни или песок, которые осели на фильтре: вид камня поможет определить лечебные мероприятия, которые позволят избежать повторения почечной колики.
• Дважды в день измеряйте температуру у пациента.
• Если в течение 48 часов боль не купируется, ИЛИ поднимается высокая температура, ИЛИ диурез остается низким, обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации больного.
• В остальных случаях пациенту необходимо обратиться к врачу по прибытии в следующий порт.

Другие заболевания почек и мочевыводящих путей

Красная моча

Если моча красная, то причиной почти всегда является присутствие в ней крови: это можно подтвердить с помощью экспресс анализа мочи. Имейте в виду, что для получения достоверного результата необходимо использовать экспресс-тест до истечения его срока годности, указанного на упаковке.

Примечание

• Иногда красный цвет мочи может быть связан с приемом лекарственных препаратов (хлорохина, ибупрофена, рифампицина) или с употреблением большого количества красного пищевого красителя, свеклы или ежевики: в таких случаях экспресс-анализ на кровь будет отрицательным.
• Экспресс-тест на кровь дает ложноположительный результат, если образец мочи собран после эякуляции, и в моче присутствует сперма.
• У большинства пациентов, у которых в моче определяется кровь, нет никаких серьезных заболеваний: как правило, кровотечение остановится и больше не повторится.
• Если есть боли в спине, то наиболее вероятной причиной красного цвета мочи является камень в почках (см. выше).
• У пациентов старше 50 лет, у которых нет болей и, реже, у более молодых людей может иметь место рак мочевого пузыря или почки.

✔ Что делать

• При наличии крови в моче и отсутствии признаков мочекаменной болезни (см. выше), пациента необходимо показать врачу в следующем порту для исключения рака мочевого пузыря.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей обычно вызываются бактериями, которые проникают в них через отверстие мочеиспускательного канала (на кончике полового члена у мужчин) и вызывают воспаление мочеиспускательного канала (уретрит), мочевого пузыря (цистит) или почек (пиелонефрит).

Инфекции мочевыводящих путей редко возникают у мужчин, но очень часто — у женщин. У мужчин инфекции, как правило, развиваются при обструкции какого- либо участка мочевыводящих путей, вызванной либо камнем, либо увеличенной предстательной железой (см. ниже).

Инфекции мочевыводящих путей у женщин

У женщин большинство инфекции мочевыводящих путей поражает мочевой пузырь (цистит), а не почки. Бактерии попадают в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал.

Признаки и симптомы

• Частые, неудержимые позывы к мочеиспусканию (учащенное мочеиспускание).
• Жжение или жгучая боль при мочеиспускании (дизурия).
• Чувство дискомфорта внизу живота, в некоторых случаях.
• Лихорадка или боль в спине отсутствуют.

✔ Что делать

• Давайте по одной таблетке препарата амоксициллин/клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки в течение семи дней.
• Если у пациентки аллергия на пенициллин, давайте ей ципрофлоксацин, по 500 мг перорально два раза в сутки в течение трех дней (не назначайте ципрофлоксацин беременным женщинам и женщинам с подозрением на беременность).
• Стоит заподозрить инфекцию почек (пиелонефрит), если наблюдаются:
• лихорадка; И
• боль или болезненность при пальпации в поясничной области; ИЛИ
• рвота.
• Проводите лечение, как при цистите, но обратитесь за медицинской консультацией, поскольку течение пиелонефрита может осложнить септический шок (см. Главу - Шок).

Инфекции мочевыводящих путей у мужчин

У мужчин бактерии, которые поднимаются вверх по уретре, как правило, вызывают воспаление предстательной железы (простатит), а не цистит, как у женщин. Инфекция предстательной железы может быть как острой, так и хронической.

Простатит

Признаки и симптомы

• Частые, неудержимые позывы к мочеиспусканию (учащенное мочеиспускание).
• Жжение или жгучая боль при мочеиспускании (дизурия).
• Лихорадка и озноб.
• Боль внизу живота или в области между мошонкой и анальным отверстием (промежность).
• Затрудненное мочеиспускание (из-за отека предстательной железы), как правило:
• затрудненное начало мочеиспускания;
• слабая струя мочи;
• затруднение в конце мочеиспускания (выделение мочи по каплям).
• При остром простатите наблюдается высокая лихорадка и сильная боль.
• Симптомы хронического простатита менее выражены: в основном это дизурия и учащенное мочеиспускание. При этой форме простатита часто возникают обострения после завершения лечения.

✔ Что делать

• Давайте по 500 мг ципрофлоксацина перорально два раза в сутки в течение 28 дней; ИЛИ:
• по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки в течение 28 дней.
• При остром простатите возможно развитие септического шока: если имеются изменения психического состояния или снижение уровня артериального давления, обратитесь за медицинской консультацией с целью срочной эвакуации больного.
• Если пациент не может помочиться, НЕ УСТАНАВЛИВАЙТЕ катетер в мочевой пузырь — обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации больного.
• Если до ближайшего порта не более трех дней пути, или если пациента необходимо эвакуировать, соберите в стерильную баночку среднюю порцию мочи для анализа и поставьте ее в холодильник.
• Для облегчения боли давайте по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов.
• Если в течение 48 часов температура у больного не снижается, и он не чувствует себя лучше, обратитесь за медицинской консультацией.

Хроническая тазовая боль у мужчин

Боль — основной симптом, который:

• присутствует в течение нескольких месяцев, то возникая, то исчезая;
• боль ощущается в области между мошонкой и анальным отверстием (промежность), и/или внизу живота, и/или в яичках;
• боль часто усиливается или иногда ощущается только при эякуляции.

Также периодически отмечается дизурия и учащенное мочеиспускание.

✔ Что делать

• Для облегчения боли давайте по 400 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов.
• Пациент должен обратиться к врачу по месту жительства: обычно требуется длительное обследование и лечение.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, увеличенная простата)

• Предстательная железа окружает мочеиспускательный канал, располагаясь непосредственно под мочевым пузырем.
• Увеличение предстательной железы может нарушать опорожнение мочевого пузыря.
• С возрастом у всех мужчин происходит увеличение предстательной железы, и число мужчин, испытывающих трудности при мочеиспускании из-за увеличенной предстательной железы, с возрастом растет: это нарушение редко встречается у мужчин в возрасте до 40 лет, но у мужчин в возрасте 60 лет встречается в 20% случаев.
• Симптомы:
• частое мочеиспускание;
• более частые позывы к мочеиспусканию в ночное время (никтурия);
• неспособность сдерживать позывы к мочеиспусканию (ургентность);
• затрудненное начало мочеиспускания, затруднение в конце мочеиспускания (выделение мочи по каплям).
• Эти симптомы развиваются медленно, и постепенно прогрессируют с возрастом.
• Основным осложнением, связанным с ДГПЖ, с которым, скорее всего, придется столкнуться на борту судна, является острая задержка мочи (см. ниже).
• Рак предстательной железы может вызывать такие же симптомы, как и ДГПЖ, но сама ДГПЖ не связана с раком простаты и не является предраковым заболеванием.
• Пациенты с симптомами, характерными для увеличения предстательной железы, должны обратиться к врачу по месту жительства.

Острая задержка мочи

Задержка мочи — это состояние, когда пациент не может помочиться при полном мочевом пузыре. Чаще всего у мужчин задержка мочи возникает из-за увеличенной предстательной железы, которая сдавливает шейку мочевого пузыря, или, реже, из-за обструкции уретры вследствие многочисленных катетеризаций мочевого пузыря или неоднократно перенесенной гонореи. Острая задержка мочи редко встречается у женщин, за исключением задержки мочи после родов или после хирургического вмешательства на матке.

Признаки и симптомы

• Неспособность помочиться, несмотря на позывы к мочеиспусканию.
• Боль, как правило, внизу живота.
• Увеличение мочевого пузыря, который может прощупываться как образование в форме купола в нижней части живота.

✔ Что делать

• Если боль очень сильная, введите внутримышечно 10 мг морфина.
• Пациенту следует лечь в горячую ванну и расслабиться, прежде чем пытаться помочиться в мочеприемник (вода в ванной должна быть горячей).
• Если через 30 минут пациенту не удается помочиться, подготовьтесь к катетеризации мочевого пузыря (см. Главу - Уход за больными и медицинские манипуляции).
• Если у вас не получается катетеризировать мочевой пузырь, обратитесь за медицинской консультацией (длительное растяжение мочевого пузыря может привести к необратимым изменениям).

Литература

Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]

• Переломы костей, травмы суставов и мышц
• Травмы головы
• Травмы и болезни глаз
• Купирование болевого синдрома
• Шок