Кровоснабжение сердца осуществляется по двум коронарным артериям (см. - Анатомия и физиология). Эти артерии могут сужаться жировыми отложениями (атеросклеротическими бляшками), откладывающимися на их внутренних стенках. В участке артерии, суженной атеросклеротическими бляшками, может сформироваться тромб (коронарный тромбоз), перекрывая артерию и вызывая инфаркт миокарда, в зоне которого часть сердечной мышцы погибает. Если коронарные артерии сужены, но не блокированы полностью, при физической нагрузке увеличивается рабочая нагрузка на сердце, и объем его кровоснабжения может оказаться недостаточным: в результате развивается стенокардия («грудная жаба»).

Все эти состояния объединяются термином «ишемическая болезнь сердца», которая наиболее часто развивается у людей старше 50 лет, но может также встречаться у людей и более молодого возраста. Под термином «сердечный приступ» обычно подразумевают инфаркт миокарда, однако некоторые понимают под ним стенокардию или приступы сильной отдышки, вызванные болезнью сердца. Таким образом, важно понимать, что именно пациент называет «сердечным приступом».

Стенокардия

Стенокардия — это боль или чувство дискомфорта в груди, вызванные недостаточным кровоснабжением сердца. Существует две основные формы стенокардии: стабильная стенокардия и нестабильная стенокардия.

Стабильная стенокардия — это стенокардия, периодически возникавшая в течение недель или месяцев, каждый раз после физической нагрузки примерно одной и той же степени интенсивности, и, реже, когда пациент находился в покое. При стабильной стенокардии риск развития сердечного приступа в ближайшем будущем не велик.

Нестабильная стенокардия — это стенокардия, которая появилась только недавно или возникает в покое, или после физической нагрузки значительно меньшей степени интенсивности, по сравнению с нагрузкой, которая привычна для пациента. При нестабильной стенокардии существует высокий риск развития сердечного приступа в ближайшем будущем.

Примечание

• Стенокардия и боль при инфаркте миокарда схожи по локализации и характеру, но боль при инфаркте миокарда обычно более интенсивная и продолжительная.
• Некоторые пациенты с инфарктом миокарда испытывают лишь незначительную боль, и некоторые с трудом назовут это «болью» вообще, а скорее «чувством давления» или «тяжести».
• Стенокардия возникает после нескольких минут физической нагрузки и вынуждает пациента остановиться или сбавить темп. После нескольких минут отдыха стенокардия уходит.
• Объем физической нагрузки, вызывающий приступ стенокардии, обычно меньше утром, чем вечером, меньше после еды, чем до еды, и меньше при физической нагрузке в условиях низкой температуры окружающей среды, чем при более высокой температуре.
• Не имеет особого значения, какое именно заболевание у пациента, нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда. Главное — понять, что источником боли является сердце, и что боль усиливается.

Боль в груди скорее сердечного происхождения, если:

• она ощущается:
• в середине грудной клетки за грудной костью (грудиной); И/ИЛИ
• в левой руке или в шее и нижней челюсти;
• она описывается пациентом как:
• «чувство тяжести» или «ощущение тяжелого груза на груди»;
• «чувство стеснения в груди»;
• «чувство сдавливания»;
• «чувство сжатия»; и
• пациент сжимает кулак над центром грудной клетки, пытаясь объяснить, что он чувствует;
• она:
• одинакова при разных ее эпизодах у одного и того же пациента (пациенты уверенно определяют боль как инфаркт миокарда, если он был у них в прошлом);
• похожа на боль, которая возникала раньше при физической нагрузке, но теперь более сильная;
• нарастает постепенно;
• длится от 30 минут до часа или двух;
• сопровождается отдышкой, тошнотой и потоотделением.

Боль скорее не сердечного происхождения, если:

• она ощущается в нижней части живота или верхней челюсти;
• она описывается как «острая» или «колющая»;
• она появляется неожиданно;
• это боль, на место которой пациент может показать одним пальцем;
• это внезапная острая боль, которая длится несколько секунд и ощущается на небольшом протяжении в области левого соска;
• боль ощущается в одной половине грудной клетки и усиливается при глубоком дыхании;
• она, скорее всего, сочетается с болезненностью в области окончания ребер у грудины;
• она:
• скорее «жгучего» характера, нежели «давящая тяжестью» или «сдавливающая»;
• сочетается с кислым привкусом во рту;
• возникает после приема пищи, а не после физической нагрузки;
• длится в течение многих часов, а не от 30 минут до одного–двух часов;
• скорее всего, обусловлена гастроэзофагальным рефлюксом (см. Главу - Болезни желудочно-кишечного тракта и печени).

✔ Что делать в случае инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии

• Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации больного: действуйте быстро, поскольку эффективность лечения инфаркта миокарда снижается при задержке начала лечения даже на несколько часов и практически исчезает при начале лечения через 24 часа.
• До обращения за медицинской консультацией соберите следующую информацию:
• возраст пациента;
• привычка к курению;
• наличие сахарного диабета;
• болезни сердца в анамнезе у матери, отца, братьев или сестер;
• длительность боли;
• частота пульса и сердечный ритм;
• уровень артериального давления;
• способность пациента комфортно дышать в горизонтальном положении.
• В ожидании эвакуации или в случае ее невозможности держите пациента в постели, за исключением выхода в туалет.
• Переведите пациента на щадящую диету без ограничения приема жидкости.
• Сразу дайте ацетилсалициловую кислоту (Аспирин®), 150 мг (половина таблетки) перорально, затем давайте по половине таблетки ежедневно.
• Давайте по 50 мг метопролола перорально два раза в сутки, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ, ЕСЛИ:
• систолическое артериальное давление меньше 120 мм рт. ст.; ИЛИ
• частота пульса меньше 65 ударов в минуту; ИЛИ
• у пациента бронхиальная астма.

✔ Что делать при стабильной стенокардии

• Давайте ежедневно по 150 мг (половина таблетки) ацетилсалициловой кислоты (Аспирин®) перорально.
• Давайте по 50 мг метопролола перорально два раза в сутки, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ СЛУЧАЕВ, ЕСЛИ:
• систолическое артериальное давление меньше 120 мм рт. ст.; ИЛИ
• частота пульса меньше 65 ударов в минуту; ИЛИ
• у пациента бронхиальная астма.
• Ограничьте физическую активность пациента уровнем, не вызывающим у него болевых ощущений.
• Настоятельно рекомендуйте пациенту воздерживаться от курения.

Осложнения инфаркта миокарда

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

• Если зона повреждения сердечной мышцы при инфаркте миокарда обширна, может оказаться, что силы неповрежденной сердечной мышцы будет недостаточно для эффективного перекачивания крови, что вызывает:
• в тяжелых случаях:
• ›› выраженное затруднение дыхания, усугубляющееся в положении лежа;
• ›› снижение уровня артериального давления;
• ›› появление синюшной или серой окраски кожных покровов лица, кистей и стоп, они становятся холодными и влажными;
• ›› если систолическое артериальное давление падает ниже 90 мм рт. ст., значит, у больного развился кардиогенный шок; (см. Главу 2, Шок); это состояние почти всегда приводит к летальному исходу;
• в случаях средней тяжести:
• наблюдаются вышеперечисленные признаки и симптомы, но уровень артериального давления остается в норме;
• в легких случаях:
• ››одышка, усиливающаяся в положении лежа, и отек лодыжек, возникающий через один–два дня.

НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА (СЕРДЕЧНАЯ АРИТМИЯ)

• Наличие зоны омертвения (инфаркта) сердечной мышцы может стать причиной нарушения сердечного ритма, чаще всего в течение первых 24 часов после инфаркта миокарда.
• В большинстве случаев сердечная аритмия представляет собой учащенные сердечные сокращения, которые могут стать хаотичными: это может послужить причиной внезапной смерти больного.
• Омертвевшая зона сердечной мышцы может стать причиной нарушения проводимости нервных путей, по которым сердце получает импульсы, заставляющие его сокращаться, в результате чего оно бьется очень медленно — обычно с частотой 30–40 ударов в минуту: это приводит к снижению уровня артериального давления, появлению слабости и, в некоторых случаях, одышки.

✔ Что делать при застойной сердечной недостаточности

• В тяжелых случаях:
• введите 40 мг фуросемида, желательно внутривенно, или внутримышечно; И
• 5–10 мг морфина, желательно внутривенно, или внутримышечно;
• если в течение 30 минут улучшение не наступает, введите 80 мг фуросемида, желательно внутривенно, или внутримышечно.
• В случаях средней тяжести:
• введите 40 мг фуросемида, желательно внутривенно, или внутримышечно; если в течение 30 минут улучшение не наступает, повторно введите такую же дозу.
• В легких случаях:
• введите 20 мг фуросемида внутримышечно.

✔ Что делать при нарушении сердечного ритма

• Если вы не можете нащупать пульс, начните сердечно-легочную реанимацию (см. Главу - Первая помощь).
• Обратитесь за медицинской консультацией.
• Если частота пульса низкая, введите 0,6 мг атропина, желательно внутривенно, или внутримышечно: если в течение 10 минут улучшение не наступает, или если отмечается положительный эффект, но затем пульс вновь замедляется, повторите введение дважды.

Сердцебиение

Термин «сердцебиение» относится к ощущению и осознанию пациентом того, что сердце бьется слишком часто или слишком сильно. Наиболее распространенными видами сердцебиения являются:

• ощущение того, что сердце остановилось, а затем следуют одно или два сердечных сокращения, при описании которых пациенты употребляют фразу «сердце вновь завелось»:
• это чувство связано с возникновением дополнительных сердечных сокращений, которые встраиваются в нормальный сердечный ритм, вызывая паузу в работе сердца, за которой следует сильное сокращение;
• такое сердцебиение часто связано с чрезмерным потреблением кофеина и с чувством тревоги у пациента;
• ритмичное сердцебиение (то есть интервал между сокращениями сердца всегда одинаков) проявляется:
• в виде приступов, которые начинаются и заканчиваются постепенно и продолжаются менее пяти минут;
• частота пульса составляет около 120 ударов в минуту;
• наблюдаются сухость во рту и ощущение дурноты, но пациент остается в сознании;
• такой вид сердцебиения, как правило, возникает в связи с чувством тревоги;
• частое, ритмичное сердцебиение, которое проявляется:
• в виде приступов, которые начинаются и заканчиваются внезапно и длятся более пяти минут;
• частота пульса составляет более 150 ударов в минуту;
• такой вид сердцебиения возникает у молодых людей, которые часто описывают повторные приступы, начавшиеся у них еще в детстве;
• у молодых людей такие приступы редко представляют опасность для здоровья; но
• они могут быть опасны для пациентов старше 50 лет, которые, как правило, уже страдают какой-либо болезнью сердца;
• аритмичное сердцебиение:
• начинается внезапно;
• зачастую длится в течение нескольких часов или дней, и частота пульса при этом составляет от 150 до 180 ударов в минуту;
• часто связано с алкогольными запоями или, реже, с какой-либо болезнью сердца у пациентов младше 50 лет;
• обычно является следствием болезни сердца у пациентов старше 50 лет.

✔ Что делать при сердцебиении

• Задайте пациенту следующие вопросы:
• Сердцебиение началось внезапно или постепенно?
• Ритм сердцебиения, которое Вы ощущаете или ощущали, правильный или неправильный?
• Вы все еще ощущаете сердцебиение? ЕСЛИ НЕТ:
• ›› Сердцебиение прекратилось внезапно или постепенно?
• ›› Вы ощущаете или ощущали боль, тяжесть или стеснение в груди, когда почувствовали сердцебиение?
• ›› Вы испытываете или испытывали головокружение или ощущение дурноты во время сердцебиения?
• ›› Как долго длится или длились приступы сердцебиения?
• Обратите внимание на то, что приступы, продолжающиеся более пяти минут, с большей вероятностью связаны с болезнью сердца, чем эпизоды продолжительностью менее пяти минут.
• На что похоже ощущение сердцебиения в груди?
• Попросите больного отбить ритм сердцебиения на столе или на вашей руке.
• Если сердцебиение по-прежнему сохраняется, подсчитайте частоту пульса и измерьте уровень артериального давления.
• Если определяется аритмичный пульс, давайте больному ежедневно по 150 мг (половина таблетки) ацетилсалициловой кислоты (Аспирин®) перорально; больной должен обратиться к врачу в следующем порту.
• Обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации больного, если:
• у него определяется очень частый или аритмичный пульс; И
• он ощущает тяжесть, стеснение или боль в груди; ИЛИ ЕСЛИ:
• ›› он полностью потерял сознание (а не испытывает ощущение дурноты) во время приступа сердцебиения.
• Если вы не можете получить медицинскую консультацию, давайте по 50 мг метопролола перорально два раза в сутки, но только в том случае, если пациент не страдает бронхиальной астмой.

Закупорка артерий нижних конечностей

Артерии нижних конечностей могут закупориваться атеросклеротическими бляшками. Такое нарушение возникает, как правило, у курящих людей в возрасте старше 50 лет. Иногда у пациентов любого возраста артерия ноги может быть закупорена тромбом, который сформировался в другом месте, например в сердце или в крупной артерии, а затем с током крови попал в артерию конечности.

Признаки и симптомы

• В большинстве случаев у больных на протяжении многих лет отмечаются боли в икроножных мышцах при ходьбе, проходящие в покое.
• В случаях, когда артерия ноги полностью закупорена:
• сильная боль в ноге;
• нога холодная на ощупь и бледная;
• пульс на стопе не определяется;
• через несколько дней пальцы на ногах омертвевают (некроз) и становятся черными.

✔ Что делать

• Обратитесь за медицинской консультацией.
• Давайте ежедневно по150 мг (половина таблетки) ацетилсалициловой кислоты (Аспирин®) перорально.
• Для купирования болевого синдрома вводите по 5–10 мг морфина внутримышечно или давайте по 10–20 мг морфина перорально каждые три–четыре часа.

Тромбоз глубоких вен

При тромбозе глубоких вен тромбы образуются в крупных венах, которые проходят глубоко внутри ноги. Тромбы в венах нижних конечностей могут отрываться от своего места и попадать в сердце и легкие, где они могут перекрывать приток крови к легким, что приводит к смерти больного.

Тромбоз глубоких вен обычно возникает у пациентов, которые:

• перенесли хирургическую операцию или серьезную травму в предшествующие четыре недели; ИЛИ
• находились в неподвижном состоянии в течение более 10 часов, например, при длительном авиаперелете; ИЛИ
• имеют наследственную предрасположенность к образованию тромбов и повторные случаи тромбоза глубоких вен в анамнезе.

Признаки и симптомы

• Боль в одной ноге, сопровождаемая ее отеком.
• В тяжелых случаях кожные покровы пораженной ноги приобретают лиловый оттенок, и отмечается сильная боль в ней.

✔ Что делать

• На обеих ногах сантиметровой лентой измерьте окружность самой толстой части икры на одной и той же высоте: разница более чем в 2 см свидетельствует о возможной патологии.
• Больному необходим строгий постельный режим.
• Ежедневно давайте больному по 150 мг (половина таблетки) ацетилсалициловой кислоты (Аспирин®) перорально.
• Обратитесь за медицинской консультацией.

Литература

Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]

• Переломы костей, травмы суставов и мышц
• Травмы головы
• Травмы и болезни глаз
• Купирование болевого синдрома
• Шок