Бронхит
Бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов, или ветвей трахеобронхиального дерева в легких, являющихся продолжением трахеи. Существует множество причин бронхита, но наиболее распространенными являются инфекции, бронхиальная астма и курение. Основным симптомом бронхита является кашель с отхождением мокроты.
Инфекционный бронхит
В большинстве случаев причиной бронхита у здоровых людей являются вирусы. Единственной бактериальной инфекцией, которая часто вызывает бронхит, является коклюш (см. Главу - Инфекционные болезни).
Признаки и симптомы
- Боль в горле;
- плохое самочувствие;
- кашель с небольшим количеством обычно прозрачной, бесцветной мокроты;
- отсутствие температуры, за исключением тех случаев, когда причиной бронхита является вирус гриппа (см. Главу 23, Инфекционные болезни);
- нормальная частота дыхания и пульса;
- бронхит следует лечить таким же образом, как и пневмонию, если:
- частота пульса превышает 100 ударов в минуту; ИЛИ
- частота дыхания превышает 24 вдоха в минуту; ИЛИ
- температура тела превышает 38 °C;
- у больного с симптомами заболевания, возникшими после контакта с лицом, длительное время страдающим от приступообразного спазматического кашля, следует заподозрить коклюш.
✔ Что делать
- Лечение не требуется.
- Если вы заподозрили коклюш, давайте антибиотики в соответствии с рекомендациями по лечению коклюша (см. Главу - Инфекционные болезни).
Бронхит курильщика
Бронхит также является причиной «кашля курильщика» и ранним признаком повреждения легких в результате курения.
Признаки и симптомы
- Ежедневный кашель с небольшим количеством прозрачной бесцветной или бледно-желтой мокроты;
- при наличии признаков простуды или других легких вирусных инфекций:
- происходит усиление кашля;
- увеличивается количество мокроты;
- мокрота становится густой, непрозрачной, желтой или зеленой по цвету;
- температура не повышается;
- одышка возникает при физической нагрузке такой интенсивности, которая ранее ее не вызывала, — зачастую это первый признак серьезного поражения легких.
✔ Что делать
- Если у пациента, который курит, имеются симптомы вирусной инфекции, и появился или усилился кашель с отхождением непрозрачной окрашенной мокроты, а также наблюдается одышка при физической нагрузке:
- давайте по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки в течение пяти дней.
- В остальных случаях лечение не требуется: бронхит курильщика пройдет через несколько недель после того, как пациент прекратит курить.
Бронхоэктазы
Бронхоэктазы — это состояние, при котором бронхи патологически расширены, в них нарушена экскреция слизи, и наблюдается склонность к рецидивирующим респираторным инфекциям. У взрослых бронхоэктазы чаще всего являются следствием перенесенной в детстве тяжелой пневмонии, а также могут быть обусловлены наследственным заболеванием — муковисцидозом.
Признаки и симптомы
- При хроническом кашле отходит большое количество белой или бледно- желтой мокроты (обычно более половины чайной чашки в день).
- При присоединении инфекции:
- увеличивается количество мокроты;
- цвет мокроты меняется на темно-желтый или зеленый;
- в некоторых случаях в мокроте появляются прожилки крови;
- может отмечаться лихорадка, но если температура поднимается выше 38 °C, следует заподозрить пневмонию и начать соответствующее лечение.
✔ Что делать
- Давайте по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки.
- Пациент должен обратиться к врачу по месту жительства: бронхоэктазы приводят к постепенному ухудшению дыхательной функции легких.
Простуда
Простуда передается от больного человека здоровому преимущественно при прямом контакте, или при непрямом контакте через предметы и поверхности, которых касался больной человек.
Признаки и симптомы
- Заложенность носа, насморк;
- плохое самочувствие;
- боль или саднение в горле;
- температура или озноб отсутствуют;
- кашель, который, как правило, появляется через три–четыре дня после начала заболевания:
- кашель, возникающий с самого начала заболевания, является признаком гриппа, бронхиальной астмы или бронхита курильщика.
✔ Что делать
- Лечение не требуется.
- Если заложенность носа мешает спать или работать, используйте сосудосуживающие капли в нос (например, оксиметазолин, 0,5 мг/мл или аналогичные препараты).
- Чтобы предупредить распространение инфекции среди членов экипажа:
- пациент должен часто мыть руки;
- члены экипажа должны мыть руки после контакта с больным или с предметами, которых он касался.
Плеврит
Плеврит — это воспаление плевры или серозных оболочек, выстилающих грудную полость и покрывающих легкие. В пространстве между двумя листками плевры может накапливаться жидкость (плевральный выпот), гной (эмпиема, см. ниже в разделе Пневмония) или воздух (пневмоторакс, см. Главу - Травмы живота и грудной клетки). Плеврит чаще всего возникает не как самостоятельное заболевание, а сопутствует другим заболеваниям. Наиболее частой причиной плеврита является пневмония (см. ниже).
Признаки и симптомы
- Резкие колющие боли в одной половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании и кашле:
- пациент может указать пальцем участок, где боль ощущается сильнее всего;
- эта боль похожа на боль при переломе ребра, но в этом случае у больного должна быть травма грудной клетки и выраженная болезненность при пальпации в месте перелома.
✔ Что делать
- Проводите лечение нестероидными противовоспалительными средствами, такими как ибупрофен, по 400 мг перорально каждые шесть часов:
- если боль не купируется, ДОБАВЬТЕ к лечению трамадол, по 50–100 мг перорально каждые шесть–восемь часов;
- если боль не купируется после приема двух доз трамадола, НАЗНАЧЬТЕ:
- ›› по 10–20 мг морфина перорально каждые четыре часа; ИЛИ
- ›› по 5–10 мг морфина внутримышечно через каждые три–четыре часа.
- Если нет явных признаков пневмонии, которая могла бы стать причиной плеврита, для выяснения его возможной причины пациент должен обратиться к врачу в следующем порту.
Пневмония
Долевая пневмония
Долевая пневмония — это воспаление одной или, редко, двух долей легкого. Обычно пневмония вызывается бактерией Streptococcus pneumoniae, которая также называется пневмококком.
Признаки и симптомы
- Острое начало заболевания;
- лихорадка, как правило, выше 38 °C;
- потрясающий озноб;
- кашель с густой, желтой или кровянистой («ржавой») мокротой;
- колющая, зачастую сильная боль в одной половине грудной клетки, усиливающаяся при дыхании и кашле, примерно в половине случаев;
- нередко из-за боли наблюдается учащенное поверхностное дыхание, с нарастанием частоты дыхательных движений до 30 в минуту, а иногда и более, примерно в половине случаев.
✔ Что делать — общее лечение
- Уложите больного в постель.
- Для снижения температуры, и если вы не назначили ибупрофен (см. следующий пункт), давайте по 1 г парацетамола перорально каждые шесть часов.
- Чтобы облегчить боль в груди давайте по 400–800 мг ибупрофена перорально каждые шесть часов:
- если боль все еще беспокоит после приема двух доз:
- ›› продолжайте давать ибупрофен и ДОБАВЬТЕ к лечению
- ›› трамадол, по 50–100 мг перорально каждые шесть–восемь часов; ИЛИ
- ›› морфин, желательно перорально, по 10–20 мг каждые четыре часа; ИЛИ
- ›› морфин, внутримышечно, по 5–10 мг через каждые три–четыре часа.
- Давайте больному больше пить (воду, чай, фруктовый сок) чтобы компенсировать потери жидкости из-за учащенного дыхания и повышенной потливости.
✔ Что делать — специфическое лечение
- Определите степень тяжести заболевания.
- Легкая пневмония:
- частота пульса меньше 100 ударов в минуту;
- частота дыхания меньше 25 вдохов в минуту;
- уровень артериального давления в норме;
- диурез нормальный;
- психическое состояние не нарушено.
- Пневмония средней степени тяжести:
- любые два из трех следующих признаков:
- ›› частота пульса больше 100 ударов в минуту;
- ›› частота дыхания больше 24 вдохов в минуту;
- ›› температура тела выше 38,5 °C, НО уровень артериального давления, диурез и психическое состояние в норме.
- Тяжелая пневмония:
- любой из следующих признаков:
- ›› низкое или снижающееся артериальное давление (уровень систолического давления 100 мм рт. ст. или ниже);
- ›› сниженный диурез (т. е. отсутствие мочи в течение шести часов);
- ›› спутанность сознания;
- ›› частота дыхания более 40 вдохов в минуту.
- При легкой пневмонии давайте по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки.
- При среднетяжелой и тяжелой пневмонии необходимо обратиться за медицинской консультацией, но тем временем назначить:
- цефтриаксон, по 1 г внутримышечно или внутривенно два раза в сутки И азитромицин, по 500 мг перорально два раза в сутки.
- Если в течение 24 часов у пациента нет лихорадки, замените цефтриаксон на препарат амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, и давайте его по одной таблетке два раза в сутки.
- Пациентам с аллергией на пенициллин давайте только по 500 мг азитромицина перорально два раза в сутки в течение всего периода лечения.
- Большинство больных быстро идут на поправку, но если у вашего пациента в течение трех дней с начала лечения сохраняется высокая температура, обратитесь за медицинской консультацией.
- Антибактериальную терапию следует проводить в течение пяти дней, или до тех пор, пока у пациента не будет нормальной температуры в течение трех дней.
- Имейте в виду, что большинство пациентов не чувствуют себя полностью здоровыми еще в течение нескольких недель.
- Не разрешайте пациенту, перенесшему пневмонию, приступать к работе до тех пор, пока его не осмотрит врач, и не будет проведена рентгенография органов грудной клетки для подтверждения полного излечения пневмонии.
Эмпиема
Эмпиема — это скопление инфицированной жидкости (гноя), поступающей из легочной ткани в плевральную полость. Объем инфицированной жидкости может достигать более одного литра, оказывая давление на легкие и вызывая одышку и боли. Эмпиема является наиболее тяжелым осложнением пневмонии. Как правило, эмпиема развивается спустя несколько дней после начала пневмонии, зачастую тогда, когда пациент начинает идти на поправку. Самочувствие пациента вновь ухудшается, и у него опять появляется лихорадка.
✔ Что делать
- Поскольку на борту судна поставить точный диагноз эмпиемы не представляется возможным, а ее лечение предполагает оперативное вмешательство с целью удаления инфицированного экссудата, необходимо обратиться за медицинской консультацией с целью быстрой эвакуации больного.
- Тем временем продолжайте антибактериальную терапию (использование которой в качестве единственного метода лечения не даст полного излечения инфекции).
Аспирационная пневмония и абсцесс легкого
Аспирационная пневмония — это воспаление легких и бронхов вследствие попадания в них рвотных масс или другой жидкости. Такая ситуация возможна, например, когда имеет место нарушение психического состояния при алкогольном опьянении или во время эпилептического припадка. У некоторых пациентов бактериальная инфекция приводит к образованию и скоплению гноя в легких (абсцесс легкого). Если у больного после злоупотребления алкоголем или после эпилептического припадка наблюдается высокая температура и кашель, следует заподозрить аспирационную пневмонию или абсцесс легкого. Для дифференциальной диагностики неосложненной аспирационной пневмонии и абсцесса легкого необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной клетки, хотя лечение этих заболеваний на начальном этапе одинаковое.
Признаки и симптомы
- Постепенное начало: пациент не может точно сказать, когда он заболел.
- Лихорадка, обычно невысокая, и никогда не сопровождаемая потрясающим ознобом.
- Кашель со зловонной мокротой, который постепенно нарастает на протяжении дней или недель.
- В некоторых случаях отмечается потеря веса при хорошем аппетите.
✔ Что делать
- Давайте по одной таблетке препарата амоксициллин + клавуланат, 875/125 мг, два раза в сутки; имейте в виду:
- возможно, вам придется проводить лечение в течение нескольких недель.
- В некоторых случаях абсцесс легкого необходимо вскрывать и дренировать хирургическим путем, поэтому пациент должен обратиться к врачу в следующем порту.
Синусит
Синусит — это воспаление придаточных пазух носа (воздухоносные полости), расположенных в костях черепа (рис. 15.1). Наиболее часто поражаются большие пазухи верхней челюсти, расположенные по бокам от носа (верхнечелюстные, или гайморовы пазухи), и лобной кости (лобные пазухи), расположенные над бровями. Причиной синусита может быть вирусная или бактериальная инфекция, но в большинстве случаев симптомы наиболее выражены при бактериальной инфекции. Диагноз синусита весьма вероятен у пациента с типичными симптомами простуды, если на седьмой–десятый день заболевания у него сохраняется заложенность носа и боли в области придаточных пазух носа.
Признаки и симптомы
- Синусит обычно возникает на фоне простуды;
- заложенность носа;
- боль и болезненность над воспаленной пазухой;
- боль усиливается при наклоне вперед;
- густые желтые выделения из носа;
- лихорадка;
- головные боли выходят на первый план при воспалении лобных пазух;
- боль в верхних зубах при воспалении гайморовых пазух.
✔ Что делать
- В легких случаях для улучшения дренирования пазух пациенту назначают сосудосуживающий спрей или капли (оксиметазолин, 0,5 мг/мл).
- При высокой температуре или сильных болях добавьте к лечению препарат амоксициллин +клавуланат, 875/125 мг, по одной таблетке два раза в сутки.
- Если у пациента двоится в глазах или развилась слепота, отмечается спутанность сознания или сонливость, или припухлость вокруг глаз, примите меры для срочной эвакуации: инфекция, вероятно, распространилась на кости черепа.
Сенная лихорадка
Сенная лихорадка вызывается аллергеном (вещество, находящееся во внешней среде и вызывающее аллергическую реакцию) и представляет собой иммунный ответ организма, затрагивающий верхние дыхательные пути (см. Главу 31, Анатомия и физиология, раздел Аллергия). В странах с холодным климатом в качестве аллергена, как правило, выступает пыльца, поэтому симптомы заболевания наиболее выражены в весенний период. В странах с теплым климатом аллергенами, как правило, являются плесневые грибы и многолетние травы, поэтому симптомы заболевания могут возникать практически в любое время года. Некоторые пациенты с сенной лихорадкой также страдают бронхиальной астмой. Избежать контакта с аллергеном, вызывающим сенную лихорадку, практически невозможно. Заложенность носа — основной симптом сенной лихорадки — может привести к закупорке придаточных пазух носа пазух и развитию в них бактериального или вирусного воспалительного процесса (см. выше).
Признаки и симптомы
- Заложенность носа, насморк;
- зуд в глазах и слезотечение;
- чихание.
✔ Что делать
- Если симптомы мешают пациенту выполнять его работу, давайте по 5–10 мг цетиризина перорально один или два раза в сутки.
- Учтите, что цетиризин может вызывать сонливость, особенно в больших дозах, и вы должны проявлять осторожность, ставя пациента, принявшего этот препарат, на вахту или назначая его на опасные виды работ.
- В долгосрочной перспективе больному следует пользоваться кортикостероидными препаратами в виде назального спрея (например, будесонид, флутиказон и др.).
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма — это хроническое заболевание, которое поражает дыхательные пути (трубки, по которым воздух поступает в легкие и обратно). При бронхиальной астме внутренние стенки дыхательных путей воспаляются, что делает дыхательные пути очень чувствительными и заставляет их бурно реагировать на вещества, вызывающие у пациента аллергическую реакцию, а также на вирусные инфекции или некоторые лекарственные препараты. Когда дыхательные пути реагируют на попавший в них аллерген, их просвет сужается, тем самым, уменьшая количество поступающего в легкие воздуха. Это приводит к появлению у больного свистящего дыхания (свистящий звук, сопровождающий каждый вдох), кашля, чувства стеснения в груди и затрудненного дыхания. Все эти симптомы усиливаются ночью и рано утром.
Признаки и симптомы
- Приступы кашля, усиливающиеся ночью и после физической нагрузки, иногда это единственный симптом;
- чувство стеснения в груди;
- свистящее дыхание;
- в тяжелых случаях — одышка.
✔ Что делать — общее лечение
- Определите степень тяжести астматического приступа:
- поскольку тяжелые приступы бронхиальной астмы почти всегда возникают у пациентов, у которых ранее были аналогичные приступы, обратите внимание на обстоятельства возникновения предыдущих приступов, включая реакцию на проводившееся лечение;
- лечить тяжелый астматический приступ необходимо у любого пациента, который:
- ›› много раз госпитализировался по поводу бронхиальной астмы в прошлом или в последние шесть месяцев;
- ›› не реагирует на свои обычные противоастматические препараты.
- Если пациент говорит:
- полными предложениями, можно предположить, что у него легкая форма бронхиальной астмы;
- короткими фразами, можно думать о вероятном быстром выздоровлении на фоне проводимого лечения, НО:
- ›› если через четыре часа после начала лечения пациент продолжает говорить короткими фразами, начинайте лечение, как при тяжелой бронхиальной астме;
- отдельными словами, следует думать о тяжелой бронхиальной астме;
- Следует предположить, что у пациента имеет место угрожающий жизни приступ бронхиальной астмы, если:
- больной с самого начала приступа задыхается, кашляет, дышит со свистом, не реагирует на лечение, становится сонным или у него отмечается спутанность сознания; имейте в виду:
- ›› пациент в сонном состоянии может меньше задыхаться и страдать, и свистящие звуки при дыхании у него становятся менее выраженными или совсем исчезают;
- ›› если вы подозреваете тяжелую или угрожающую жизни бронхиальную астму, обратитесь за медицинской консультацией с целью эвакуации больного.
- Если губы и язык пациента принимают синеватый оттенок, смерть, вероятно, наступит в течение нескольких минут.
✔ Что делать — специфическое лечение
- Если пациент часто использует бронхорасширяющие препараты, убедитесь, что он также принимает и основное лекарственное средство, предотвращающее возникновение у него астматических приступов (обычно это гормональные препараты, либо ингаляционные, либо пероральные).
- Для предотвращения обезвоживания давайте больному пить много жидкости.
- При легкой форме бронхиальной астмы:
- давайте сальбутамол, от двух до четырех ингаляций через пластиковый спейсер: по три дозы каждые 10 минут, затем каждые 30 минут в течение двух часов, затем каждый час;
- если пациенту не становится лучше через четыре–шесть часов, следует переходить к схеме лечения тяжелой бронхиальной астмы (см. ниже);
- если у больного нет ингаляционного стероидного препарата для профилактики возникновения астматических приступов, давайте ему по 25 мг преднизона перорально каждый день в течение одной недели.
- При тяжелой бронхиальной астме:
- давайте сальбутамол, по четыре ингаляции через пластиковый спейсер каждые 10 минут, затем каждые 30 минут в течение двух часов, затем каждый час; ПЛЮС
- преднизон, 50 мг перорально однократно, затем по 25 мг перорально утром и вечером;
- через неделю уменьшите дозу преднизона до 25 мг утром и давайте ее в течение одной недели, затем — до 12,5 мг (половина таблетки) утром и давайте ее также в течение одной недели.
- При угрожающем жизни приступе бронхиальной астмы:
- введите подкожно 0,5 мл 0,1% адреналина (эпинефрина), повторяйте введение при необходимости;
- после того как состояние больного улучшится, дайте ему сальбутамол и преднизон, как при тяжелой астме.
- Имейте в виду, что ни бронхолитические сиропы и таблетки (например, сальбутамол), ни теофиллин и аминофиллин не эффективны.
✘ Чего нельзя делать
- Ни при каких условиях не давайте пациенту какие-либо седативные препараты.
- Если у больного есть свой сироп или таблетки для лечения бронхиальной астмы, он не должен их принимать в дополнение к проводимому вами лечению.
Литература
Международное руководство по судовой медицине - Всемирная Организация Здравоохранения [2014]
